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| 2008-06-03

Por falta de atención, se enferma salud en Colombia

  • Semana
    La Procuraduría, junto con el Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad (Dejusticia) y la financiación de la Agencia Catalana para de Cooperación y Desarrollo, hicieron un estudio sobre el control que ejercen los organismos estatales a las empresas que administran la salud en el país. El hallazgo, en pocas palabras, es que el control ha sido deficiente y esto ha afectado la salud de los colombianos, porque las Empresas Promotoras de Salud (EPS) han concentrado sus esfuerzos en la competencia y las ganancias económicas y no en mejorar el servicio y ampliar la cobertura.
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    Subsisten problemas de acceso, calidad y universalidad. En especial, el estudio encontró que el sistema sigue siendo profundamente inequitativo. Además, ha habido estancamientos y retrocesos, en la manejo de la salud pública.
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    A partir de 1991, el derecho a la salud quedó formalmente consagrado en la Constitución de Colombia, y le correspondió al Estado, por medio del Ministerio de la Protección Social, organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud a todos los habitantes del territorio nacional.
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    El derecho a la salud se entiende como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de dolencia o enfermedad”. O sea que la salud de una persona depende del grado de libertad en que viva, la vivienda que habita, el acceso a la alimentación adecuada, al vestido y al trabajo. Eso quiere decir que el derecho a la salud abarca muchos otros derechos.
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    Antes de la Ley 100 de 1993, la salud de los colombianos se manejaba mediante el subsidio a la oferta, que es la financiación directa de los hospitales y centros de salud por parte del Estado. Pero cada hospital recibía partidas sin considerar el volumen ni la calidad de los servicios prestados. Muchas veces se terminaban atendiendo a personas pudientes en los hospitales subsidiados. Y lo más grave, una proporción grande la población no tenía acceso a los servicios de salud.
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    El sistema vigente hasta 1993 no resolvía varios problemas. Entre ellos, no había debido control de enfermedades prevenibles, no había buen control de epidemias, no había debida prevención de enfermedades no transmisibles como el cáncer o diabetes, ni prevención de lesiones laborales.
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    El modelo que operó hasta 1993 tenía problemas también en las instituciones. Había poca cobertura, ineficiencia en la asignación de recursos, deficiente calidad de los servicios, inadecuados procesos de registro de casos, baja capacidad de resolver problemas, mínimo control de enfermedades transmisibles, costos elevados, inseguridad financiera, politiquería e insatisfacción de los usuarios. Este panorama propició un rediseño del sistema de salud y nació la Ley 100 de 1993.
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    La Ley 100 pretendía combatir las deficiencias del anterior sistema de salud entregando la administración de los recursos a las Empresas Prestadoras de Salud (EPS), que podían ser privadas, públicas o mixtas, con la lógica de que el usuario escogiera entre diferentes instituciones la prestación de los servicios de salud y esa libertad de selección premiaría a aquellas entidades que brindaran mejor calidad.
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    Los particulares adquirieron la potestad para prestar los servicios de salud, pero sometidos a la vigilancia y control por parte del Ministerio de la Protección Social. Los creadores del modelo sabían que el mercado de salud es complicado y por eso consideraron necesaria una regulación fuerte, entendida como la intervención del Estado donde el mercado falla. Así se evitarían abusos e inequidades.
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    Algunos estudios académicos han cuestionado que gran porcentaje de los recursos se quedan en las EPS, cuya rentabilidad ha sido indudable. Algunos análisis hablan de que los gastos de administración en salud son de aproximadamente el 18 por ciento, que es bastante alto en si se compara con los sistemas de salud de otros países.
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    En un principio, el sistema nuevo tuvo importantes mejoras ampliar la cobertura de asegurados y la atención a las enfermedades de las personas pobres. Sin embargo, dichos avances han tendido a estancarse por la precaria regulación de la salud pública. Persisten problemas de acceso a la salud, a pesar de que ha habido un aumento considerable en el gasto público, que pasó del 6,2 por ciento del PIB en 1993 al 9,6 por ciento en 1997 y a partir de 2003 se estabilizó en 7,7 por ciento, cifra que supera el promedio en América Latina y el Caribe, que es del 7 por ciento.
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    El nuevo sistema establecía que la prevención de enfermedades y la promoción de la salud eran componentes prioritarios, pero 15 años después de entrar en funcionamiento la Ley 100, la Procuraduría y Dejusticia encontraron un debilitamiento muy considerable de las políticas de salud pública. Contrario a mejorar la atención y las políticas de salud, el Ministerio de la Protección Social se ha desvinculado progresivamente de la prestación directa de este servicio, a pesar de que su función de diseñar un efectivo subsistema de inspección y vigilancia siga vigente.
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    Pese a que el crecimiento del gasto público en salud ha sido el más alto en la historia reciente del país, no es tan claro que la inversión de los recursos sea totalmente apropiada. Los hospitales públicos se mantienen en quiebra al punto de que se ha verificado el cierre de varios de ellos. La crisis de la red pública hospitalaria se agudizó con la expedición de la Ley 344 de 1996, que limitó los recursos para los hospitales públicos y los obligó a sostenerse con la facturación y venta de servicios. Muchos se han quebrado por la dificultad de competir.
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    Dos indicadores reflejan el estado de la salud de los colombianos. Uno, la desnutrición de los niños menores de 6 años, que indica la satisfacción del derecho a la alimentación, pero también se considera un indicador de salud. Aunque hay cierta mejoría en los niveles generales de desnutrición crónica, siguen siendo altos y, peor aún, los niveles de equidad en este campo se han deteriorado porque son ocho veces superiores para los niños pobres en relación con los de mayores ingresos, mientras que en la década pasada la diferencia de cuatro veces. El segundo indicador es la tasa de mortalidad infantil, que es dos veces superior en los niños de menores ingresos comparada con los de mayores ingresos.
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    Para la Procuraduría, el sistema implementado por la Ley 100 de 1993 discrimina porque existen regímenes diferenciados, que terminan estableciendo una división entre la población a partir de los ingresos y genera un sistema de salud para ricos, otro para las clases medias y otro para pobres. Por un lado están las personas del régimen contributivo, que son quienes tienen capacidad de pago y aportan el 12 por ciento de su salario, del cual el empleado asume sólo el 4 por ciento. Pero si el trabajador es independiente, debe sacar de su bolsillo todo el aporte. Y por el otro están los del subsidiado, que son los que no tienen capacidad de pago y el Estado paga sus aportes.
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    Los regímenes de salud discriminan. Quienes están en el subsidiado, que son los que reciben beneficios por los aportes del Estado, reciben apenas ocho de cada 100 beneficios de los que tienen derecho los del régimen contributivo, que sí pagan por su salud. Además, las personas con capacidad de pago pueden adquirir planes complementarios de salud, a los que difícilmente podrán acceder sectores de la población de escasos recursos.
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    Para la Corte Constitucional, la sola existencia de dos regímenes diferenciados no resulta contraria a la Carta, aunque aclara que en todo caso se deben garantizar óptimos niveles de satisfacción del derecho para todos, que es lo que en la práctica no se ha presentado, según el estudio de la Procuraduría y Dejusticia.
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    Frecuentemente, las quejas desbordan la capacidad administrativa de las instituciones y éstas muchas veces quedan a merced de la bondad de los funcionarios que las reciben, dada la ausencia de un criterio claro y único para el registro, trámite y seguimientos. Estos procesos son muy diferentes en cada una de las instituciones visitadas por los investigadores del estudio de la Procuraduría y Dejusticia.
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    Tal vez uno de los vacíos más graves que hoy se presentan son las fallas en la salud pública, en especial las estrategias de vacunación, donde ha habido un retroceso en cobertura que ha provocado un aumento de la incidencia de enfermedades como el dengue o la fiebre amarilla. Los niveles de vacunación llegaron a un punto crítico en 2000 y se corrigieron en 2005, pero no se ha podido llegar a los que había en 1990, cuando existía un sistema que se pretendió mejorar con la Ley 100.
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    Después de 15 años de funcionamiento de la Ley 100, la proliferación de quejas, tutelas, sanciones y las continuas reformas de los componentes del sistema comprueban que no se ha logrado cumplir con la finalidad que originó su creación. Debido a la falta de una vigilancia efectiva, la tutela se ha convertido en una forma práctica para acceder a servicios médicos. En los últimos años, se han presentado unas 80.000 tutelas por año por violaciones al derecho a la salud.
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    Debido a la falta de un organismo que regule con carácter el sistema de salud en el país, se creó la Ley 1122 de 2007, que reforma la Ley 100 de 1993. La nueva norma establece que la vigilancia, inspección y control estará a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. Para responder a su nueva responsabilidad, esta superintendencia emprendió una reorganización interna y apenas toma impulso para empezar controlar.
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    El sistema de salud no ha logrado satisfacer el derecho de los colombianos al goce del máximo nivel de salud física y mental. Se limita solamente a curar, algunas veces, las enfermedades de los pacientes. No hay verdaderas políticas públicas de prevención de enfermedades ni programas ejecutados por parte de las EPS. Mientras tanto, el Ministerio de la Protección Social no ha controlado con ahínco a las empresas encargadas de administrar los recursos de la salud, que es un negocio que les deja muchas ganancias a las EPS y si ellas se benefician económicamente, lo mínimo que se puede esperar es que presten con calidad el servicio se salud, que es de mucha importancia para la gente.
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