Miércoles, 18 de enero de 2017

| 2004/12/19 00:00

Seguridad social: 10 años del revolcón

La Ley 100 hizo que el servicio de salud llegara a millones de hogares e intentó equilibrar las pensiones, pero con el tiempo el sistema probó ser defectuoso.

Seguridad social: 10 años del revolcón

Era una muerte anunciada. Con veintitantos años a la espalda, nuestro sistema de seguridad social había logrado muy poca cobertura y sin embargo arrastraba un déficit gigante.

Entonces vino el revolcón. El equipo de Gaviria (y el ponente Álvaro Uribe) diseñaron la Ley 100 con dos propósitos básicos: evitar la quiebra del sistema y subsidiar la atención a los muy pobres. Esto implicaba cobrarles más a los asegurados y acabar la burocracia que venía devorando las reservas.

La Ley partía pues de dos supuestos críticos. Primero, que los usuarios estarían en condiciones de pagar más -o sea que en el futuro habría empleos productivos-. Segundo, que el ahorro generado por la poda burocrática alcanzaría para extender los subsidios.

Ninguno de los dos supuestos se cumplió completamente. La economía creció durante algún tiempo, pero en 1998 se vino la destorcida y apenas hace dos años nos estamos recobrando. La burocracia y sus costos no disminuyeron mucho, ora porque el gobierno no se dio toda la pela, ora porque sin 'burocracia' no existirían los servicios.

Diez años después del revolcón, la seguridad social está peor de arruinada y el subsidio -sobre todo en pensiones- no les llega a los pobres. Pero millones de colombianos accedieron por un tiempo a la salud, y un grupo de afortunados ha logrado cobrar su pensión antes de que el ISS se quiebre.

Este balance gris se debe en parte a los supuestos incumplidos. Pero también se debe al mal diseño de la Ley 100 de 1993 y al engañoso velo de la ideología -del neoliberalismo, en este caso-. Lo dicho hasta aquí vale tanto para la salud como para las pensiones. Pero la historia se concreta de manera distinta en cada aspecto y por eso conviene separar los relatos.

Salud: mejoría -¿pasajera?-

La cuestión esencial es de aritmética: si usted quiere atender a mucha gente, no puede darle medicina cara. La gente rica o los países ricos pueden cubrir la enfermedad costosa y utilizar tecnologías de punta. La gente pobre o los países pobres no cubren más que enfermedades y servicios básicos.

Estados Unidos, por ejemplo, invierte en salud el 19 por ciento de su PIB, y sin embargo tienen 42 millones de personas sin seguro. Si la Ley 100 quería incorporar a más de 25 millones de pobres, el paquete de atención asegurada ha debido reducirse en forma realmente drástica. Pero no. Debido a los 'derechos adquiridos' y al modelo de medicina 'gringa' que tenía Colombia, las EPS quedaron obligadas a prestar un servicio demasiado costoso para el nivel de ingresos de la gente.

Fue un intento, digamos, ingenuo, o digamos, populista, un intento en todo caso irresponsable, de ampliar la cobertura sin rebajar en serio los costos unitarios. De aquí siguieron, como en dominó, los eventos que marcan la historia del sector salud en la última década.

Pasó primero lo que tenía que pasar primero. El gasto público en salud aumentó sensiblemente: de 1,3 por ciento del PIB en 1993, llegamos a casi 6 por ciento en 2003 (y esto por supuesto implica que la salud sí mejoró en Colombia).

La afiliación al régimen subsidiado, mejor dicho, la carnetización de los estratos bajos, se extendió a toda velocidad: de 4,8 millones afiliados en 1995 pasamos a 13 millones en 2004. Por vez primera en la historia, y al menos en el papel, los pobres gozan ahora de la atención en salud.

La cobertura del régimen contributivo creció también: de cinco millones de cotizantes en 1994 pasamos a 14 millones en 2003. Sin embargo, durante la recesión de 1998-2002 más de dos millones de afiliados dejaron de pagar su seguro de salud.

Desmejoró la atención. Enfrentadas a un exceso de demanda, las clínicas optaron por racionar, de facto, los servicios: turnos cada vez más demorados, consultas de 10 minutos, controles y papeleos, las miserias, en fin, que bien conocen los lectores que acuden al seguro.

Otra manera de cuadrar las cuentas era bajar el salario de los médicos, paramédicos y personal de apoyo a la salud. Y la Ley 100 en efecto ha ocasionado la más intensa proletarización de un gremio calificado que se recuerde en Colombia. Cierto que en otra época los galenos pudieron abusar de un poder 'oligopólico'; pero ya a estas alturas la mala paga empieza a perratear el servicio y a espantar a los mejores estudiantes.

Vino también el drama de los hospitales. Como eran nidos de la 'burocracia', la Ley 100 los sacó del presupuesto y los puso a cobrar por sus servicios. Pero algunos hospitales no hicieron el ajuste y a otros muchos los clientes no les cumplen, de suerte que hemos perdido varios centros de excelencia mientras pululan las clínicas piratas -que son la otra cara del paseo- quiero decir, las que cobran poco por servicios pésimos y con eso enriquecen a sus dueños.

Con tantos afiliados y tantas platas cruzadas, el negocio de salud dejó de ser la salud y pasó a ser financiero. Las EPS y las ARS agarraron el balón y empezaron a mandar sobre los médicos, las clínicas y los pacientes. Y así la burocracia que querían acabar fue reemplazada por otra burocracia.

¿El balance? Gracias a la Ley 100, el servicio de salud llegó a millones de hogares; pero el sistema salió muy averiado y es difícil que conserve aquel logro, sobre todo si la economía no genera muchos empleos y bien remunerados.

Pensiones, más de lo mismo

Este asunto también es muy sencillo: los de arriba quieren cotizar poco y recibir mucho, pero el Estado debe asegurar que los de abajo aporten casi nada y reciban cuando menos un poquito.

No es raro pues que los sistemas pensionales hayan fallado en casi todas partes. Su truco, mientras pueden, consiste en pedirle a Pedro para pagarle a Pablo, en que los jóvenes coticen para girarles sus mesadas a los viejos -y en tratar de estirar las edades y los plazos- . Pero la quiebra sigue ahí rondando.

La solución que trajo la Ley 100 parecería entonces ser la obvia: que Pedro pague la pensión de Pedro y Pablo pague la pensión de Pablo. Son los 'fondos privados de pensiones', que hoy afilian a 5,6 millones de personas y administran 24 billones de pesos.

Pero esa solución obvia tenía un par de problemas. El primero es que acaba la seguridad 'social' y la reemplaza por el seguro ordinario: si cada quien paga lo suyo, no hay ayudas para el pobre. El segundo es que no comenzábamos de cero: la gente llevaba años pagando poco y esperando mucho de sus seguros.

El remedio de la Ley a lo primero fue crear un 'fondo de solidaridad' simbólico, que está a años luz de tapar el agujero. El remedio a lo segundo fue entregarle su 'bono pensional' al que quiera cambiarse de seguro y decretar un 'régimen de transición' para los tercos.

Y ahí comienza el despelote. Los bonos se liquidan como si el cliente hubiera hecho los aportes programados, como si la esperanza de vida no hubiera aumentado, como si las reservas no se hubieran esfumado.algo así como que un banco en quiebra les pague a ciertos clientes por anticipado.

El 'régimen de transición', por otra parte, iría elevando la edad de jubilación y las semanas de cotización para los hombres y mujeres jóvenes. Esto era inevitable pero pisaba callos, y por eso la Ley acabó en demasiado poco y demasiado tarde: el ahorro será insuficiente y vendrá muchos años después de la quiebra del ISS.

Lo cual nos trae al otro mal efecto de la Ley: dejó al ISS vivo pero desahuciado. Por las razones atrás sugeridas (aumento en la esperanza de vida, rezago en las cotizaciones, malos negocios, evasión, sobrecostos en salud, corruptela, voracidad sindical.) el Instituto ya estaba muy enfermo. Y la Ley 100, incapaz de clausurarlo, le sacó en cambio los bonos pensionales y además le quitó el pedazo jugoso del mercado. De ahí las maniobras de rescate, cada vez más costosas y más desesperadas, que desde entonces se han venido dando.

La Ley 100 no se metió con los 'regímenes especiales', que son la otra vena rota -la más escandalosa- del sistema. Pero esta es harina de un costal distinto, y Gaviria no estaba para pisar los callos realmente delicados del país.

Moraleja

Como tengo que decirlo en pocas líneas, diré que la historia de la seguridad social en Colombia se ha reducido a cambiar una idea mala por una mala idea:

Adoptamos primero el enfoque 'socialdemócrata', en el cual el Estado subsidiaría la salud y las pensiones de los pobres, administrando directamente el sistema. En realidad los subsidios se desviaron hacia una minoría, digamos estratos 4 a 6, y el sindicato se adueñó de la entidad que administraba el sistema.

Pasamos luego al enfoque 'neoliberal', en el que cada quien carga con su propio peso y el sector privado administra el sistema. En realidad los pobres acabaron cargando el peso de los ricos (son los pobres quienes al fin de cuentas pagarán el desastre del ISS) y, como dije, la burocracia reemplazó a la burocracia.

Una alternativa seria, como siempre, partiría de decirnos la verdad:

Un sistema de salud con los servicios que para todos pueda costear nuestro Estado, y los de clase media o alta que de resto se arreglen como puedan. 

En pensiones, borrón y cuenta nueva. Que un tribunal de actuarios liquide el saldo neto (o sea, descontando las reservas perdidas) a favor o en contra de cada afiliado o jubilado, y que el Estado dedique sus recursos a las pensiones de indigencia primero.

¿Excesivo? Pues entonces no me hablen del seguro 'social'.

* Columnista de SEMANA

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