¿Colombia está enferma?

El conflicto fue por muchos años una barrera de acceso a atención en salud para los colombianos de las zonas rurales. Así, la guerra de más de medio siglo no sólo les dejó marcas físicas y mentales, sino que impidió darles alivio oportuno. Eso podría cambiar tras la firma del acuerdo de La Habana. Aunque la salud no ocupó ningún punto del documento, salió a relucir en 42 oportunidades a lo largo de sus casi 300 páginas, una muestra de que es un tema transversal en el tránsito hacia un país en paz.

Dichas menciones se resumen en cuatro frentes concretos. El primero tiene que ver con manejar el consumo de drogas ilícitas como un problema de salud pública y propone, entre otras cosas, trabajar más en prevención y abandonar el enfoque castigador por uno dirigido a la rehabilitación. El segundo es un plan de salud rural donde históricamente ha habido gente sin acceso a dicho servicio. El tercero es garantizar el derecho a la alimentación. Y el cuarto, tal vez uno de los más importantes, es ofrecer tratamiento de salud mental a las víctimas y, en general, a toda la población colombiana para garantizar la paz duradera.

Todos los temas son importantes, oportunos y ambiciosos. Sin embargo, lograr extender los brazos del sistema al campo es crucial si se tiene en cuenta que allí está la mayoría de las víctimas de la guerra. Hasta hoy, esa presencia ha sido difícil por el conflicto, pero, según la Junta de Salud Nacional, también porque el modelo de la Ley 100 no operó en 600 municipios del país. Dicha situación llevó a que se hablara de dos Colombias con indicadores de nutrición y mortalidad materno-infantil muy diferentes. Según el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, mientras la tasa de mortalidad de las madres en cabeceras principales es de 45 por cada 100.000, en zonas rurales dispersas es de 100. Lo planteado en el acuerdo, por lo tanto, es una oportunidad de oro para cerrar esa brecha y atender a las más de 15 millones de personas que viven en territorios lejanos.

Los retos son enormes. Además del déficit de 5,3 billones de pesos en el sector de la salud, muchas de estas poblaciones son indígenas o afrodescendientes y esa diversidad cultural supone una atención diferencial. “No es lo mismo el manejo del embarazo adolescente en Bogotá que en El Orejón, donde los chicos a los 10 años empiezan a trabajar en cultivos ilícitos y a los 12 ya tienen esposa e hijos sin que ello sea visto como un problema”, señala la psicóloga Lina Rondón, consultora en política psicosocial. La idea no es llenar el campo sólo de hospitales sino acompañar este esfuerzo con presencia estatal a través del aparato de justicia, infraestructura de vías y medidas de saneamiento como acueducto y alcantarillado. Tampoco se trata de ampliar la cobertura porque la mayoría de los campesinos están carnetizados.

No se contempla cambiar el modelo de aseguramiento sino expandirlo hacia donde antes no llegaba. El Ministerio de Salud presentó hace unos meses un Modelo Integral de Atención en Salud (Mias), cuyo plan piloto se desarrolla en Guainía, un departamento con 40.000 habitantes, la mayoría de ellos indígenas. Según el ministro Gaviria, el modelo está basado en la participación comunitaria, la atención primaria y la prevención, que corregiría el sesgo urbano de la Ley 100. “Hace énfasis en los determinantes sociales de la salud más que en la atención de la enfermedad, y no se va a esperar pasivamente a que las comunidades lleguen, sino que va hasta las comunidades”, explica el funcionario. Dicha oferta de servicios debe ir con mejor infraestructura, un enfoque preventivo y con respeto por los saberes tradicionales. También plantea tener allí personal calificado y la adopción de tecnologías como la telemedicina.

El modelo ha generado expectativas pero también un gran debate. Algunas voces críticas señalan que extender al ámbito rural el mismo sistema que opera en las ciudades no será exitoso porque sigue centrado en las EPS. “Quienes estamos en una posición crítica frente a ese modelo consideramos que en el campo la atención debe estar basada en la oferta pública y sin intermediación de las EPS”, señala el médico salubrista Jaime Urrego. Sin embargo, Gaviria señala que el modelo, que contempla un solo asegurador y un solo operador, no se debe descartar así no más. “Es una invitación a los mejores hospitales y aseguradores a llevar su conocimiento a la otra Colombia donde no llegaron el Estado ni el sector privado”, dice.

Mitigar el sufrimiento

Garantizar el acceso a salud es crucial, pues es la base para mejorar la atención del sufrimiento que dejó la guerra, que es, en opinión de muchos, el punto del acuerdo más relevante en este campo. “El conflicto es el principal problema de salud mental de Colombia. De cada diez consultas externas, cuatro tienen que ver con afectaciones psicológicas”, dice la psiquiatra Carolina Corcho, integrante de la Junta Médica Nacional. Hay ocho millones de víctimas, y aunque no todas están enfermas, algunas requieren de algún tipo de intervención.

Es cierto que en ese tema ya se ha avanzado desde cuando la Corte Constitucional exigió restituir y rehabilitar a las víctimas. Hoy no sólo la Unidad de Víctimas hace este trabajo con su programa Entrelazando, que atiende sin discriminar si se trata de víctimas o victimarios. También el Ministerio de Salud cuenta con un programa especial llamado Papsivi, que trabaja solo con las víctimas. A pesar de este gran esfuerzo, los programas tienen problemas.

Cuando el Papsivi detecta pacientes que requieren atención en psiquiatría, se remiten al sistema de aseguramiento nacional, que ya de por sí tiene falencias. “Las EPS no les dan las citas o no las programan con la celeridad que toca. Y si eso es así en las ciudades, es mucho más difícil en el campo”, dice Urrego. Otro escollo es el déficit de especialistas, lo cual lleva a que a los pacientes de Apartadó los atiendan en Montería o, como dice Corcho, que las EPS tengan que pagar transporte aéreo de pacientes en áreas alejadas para consulta psiquiátrica en Bogotá.

El acuerdo prevé fortalecer el acceso y el servicio de salud mental y que la atención se brinde según el daño específico. En violencia sexual, por ejemplo, más que protocolos se requiere preparar al personal para que maneje bien la situación. Tal como están las cosas hoy, “las mujeres afectadas tienen un gran riesgo de revictimización porque el sistema que las atiende mantiene las lógicas machistas: no les cree o piensa que ellas hicieron algo para que las violaran. Cuando estos temas se manejan mal hay un gran riesgo de suicidio”, dice Corcho.

Por lo tanto, es necesario contar con más profesionales especializados, pero “en los pregrados no enseñan el conflicto armado ni salen entusiasmados por trabajar en esto porque no es glamoroso ser psicólogo de la guerra”, señala Rondón. Tener expertos sensibles a las heridas que deja la guerra es crucial, especialmente para las víctimas y los excombatientes, pero también para el resto de los ciudadanos. El acuerdo establece que para que esta sociedad florezca es necesario transformar el pensamiento estructurado en 60 años de guerra, y ello implicará transformar las mentes de muchos individuos que, aunque no estuvieron en el campo de batalla, legitimaron muchas de las conductas perversas del conflicto. “Hay manifestaciones agresivas, iras contenidas, temor, gran desconfianza y una autoestima lesionada”, dice el exministro Augusto Galán, director del observatorio Así Vamos en Salud.

El Ministerio de Salud no tiene la responsabilidad exclusiva en este tema. Otros organismos e instancias como el Centro de Memoria Histórica, la Comisión de la Verdad, la Unidad de Búsqueda de Personas Desaparecidas, según Rondón, deben tener tareas psicosociales para que, a través de la memoria y de la explicación de las causas de la guerra, la gente logre sanar las heridas. Son lesiones que, dicho sea de paso, no siempre se van a curar. “Muchos no van a dejar de sufrir, pero no por culpa del Papsivi sino porque lo que pasó fue muy basto”, dice Rondón. A pesar de los retos, este es un momento único. Es la oportunidad para dar soluciones a problemas estructurales del país que dieron origen a la violencia y también para aquellas secuelas que dejó la guerra. Se requerirá de esfuerzo conjunto, voluntad política y, sobre todo, de mucha creatividad para idear formas de cumplir lo pactado, pues, como dice Galán, “es una gran deuda que tenía el país con su gente”.