El Sida: la enfermedad devastadora del siglo XXI

Según el informe publicado en el pasado mes de junio por ONUSIDA, se estima que 34.3 millones de personas, incluyendo 1.3 millones de niños, vivián con el VIH/SIDA a finales de 1999. El numero estimado de muertes causada por el SIDA se aproxima a 19 millones, de los cuales cerca de 4 millones corresponde a menores de 15 años. La mayoría de infecciones registradas han ocurrido en Africa ( aproximadamente 25 millones) y en Asia Sur-Oriental (5.8 millones). Durante 1999, habrían ocurrido cerca de 6 millones de nuevas infecciones. La transmisión heterosexual y la transmisión madre-hijo han aumentado significativamente durante los ultimos cinco años. Aproximadamente 600.000 niños nacieron con la infección en 1999; 67por ciento en Africa, 30 por ciento en Asia Sur-oriental y 3 por ciento en países de America Latina y el Caribe.



Ante este panorama, es evidente que la pandemia del VIH/SIDA se compone actualmente de varias epidemias, cada una con sus propias características y tendencias, afectando predominantemente a los países en via de desarrollo, donde el VIH se difundió rápidamente entre los llamados grupos de riesgo, transmitiéndose después con aceleración progresiva entre la población general.





Cerca del 75 por ciento de las infecciones registradas a nivel mundial, fueron adquiridas mediante contacto sexual y la mayor parte de estas por contacto heterosexual. El sexo anal receptivo es considerado como la forma mas eficiente de transmisión sexual. Esta práctica es frecuente no solo entre varones homosexuales y bisexuales, sino entre parejas heterosexuales, lo cual puede ser un factor importante en la rapidez con que se ha diseminado la epidemia entre la población heterosexual de la mayoría de países latinoamericanos y del Caribe y en algunas ciudades de Asia.



La probabilidad de transmisión del VIH a través del contacto pene-vagina es relativamente baja, estimándose entre 1 por cien y 1 por mil. Sin embargo, esta probabilidad aumenta significativamemte en presencia de factores bien definidos tales como el avanzado estado de inmunodeficiencia en la pareja sexual ( mayor carga viral en los fluidos genitales), el contacto sexual durante la menstruación, el ectopión cervical, la falta de circuncisión y la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Numerosos estudios han demostrado que la presencia de otras ETS como la gonorrea, la sífilis, el chancro y el herpes genital, incrementan el riesgo de transmisión del VIH. Asimismo, la infección por VIH modifica el curso natural de las otras ETS y afecta negativamente la respuesta a los tratamientos convencionales. Esta interacción entre el VIH y otras ETS, tiene importantes implicaciones desde la óptica de la salud pública, como lo demuestra el significativo descenso en la incidencia de infección por VIH, producido por intervenciones educativas y de diagnóstico y tratamiento tempranos de las ETS, dirigidas a grupos de trabajadoras sexuales en algunos paises africanos. (7, 8).



Aproximadamente el 15 por ciento de las infecciones reportadas globalmente han sido adquiridas por transmisión madre-hijo. El riesgo de transmisión vertical del VIH varía entre el 13 y el 50 por ciento. Las frecuencias mayores han sido reportadas en países africanos (30- 50%). El uso de antiretrovirales durante el segundo y tercer trimestre puede reducir estas cifras a menos de la mitad . Entre el 30 y el 50 por ciento de las infecciones ocurren tempranamente in-utero y el porcentaje restante durante el periodo perinatal. Los principales factores asociados con una mayor frecuencia de transmision madre- hijo son el avanzado estado de inmunodeficiencia de la madre y la lactancia materna. Se ha comprobado que la cesárea electiva disminuye el riesgo de transmisión vertical.



La transfusión de sangre y hemoderivados es la forma más eficiente de transmisión del VIH, con una probabilidad de infección cercana al 100 por ciento. El número de infecciones ocurridas por esta vía ha disminuído notoriamente en la mayoría de países de Asia y América (menos del 5 por ciento del total de casos registrados), gracias al progresivo mejoramiento del control de bancos de sangre. Sin embargo, esta forma de transmisión es todavía frecuente en varios países africanos, donde los sistemas de control de sangre y hemoderivados son limitados.



El uso compartido de jeringas, agujas y otros instrumentos utilizados durante la administración endovenosa de drogas ilícitas, constituye la forma más frecuente de transmisión sanguínea en los países industrializados y en algunos países de Asia y Latinoamerica ( Argentina y Brasil). En Europa, los casos de SIDA en usuarios de drogas endovenosas, constituyen el 43 por ciento del total registrado entre adolescentes y adultos durante los últimos siete años.



El Sida en las Américas



Hasta febrero del 2.00, se ha reportado un total 1’062.629 casos de SIDA en las américas, de los cuales 19.769 corresponden a niños (1.8 por ciento). Desde 1986 se han registrado cerca de 530.000 muerte a causa del SIDA.



Norteamérica

Desde los comienzos de la epidemia, entre 1.3 y 1.5 millones de infecciones por VIH han ocurrido en Norteamérica. Hasta Diciembre de 1999, cerca de 920.000 casos habían sido reportados en los países norteamericanos. Estados Unidos y aproximadamente 20.000 casos en Canadá. Durante 1999, aproximadamente 44.000 nuevas infecciones fueron registradas, la mitad de las cuales se produjeron en usuarios de drogas intravenosas. Los cambios demográficos en el comportamiento de la epidemia han sido significativos en los países norteamericanos. La incidencia de SIDA en la presente década ha aumentado más entre la población negra e hispánica que en población blanca y más en mujeres que en hombres. Las mujeres constituyen el grupo en el cual crece con mayor rapidez el número de casos nuevos registrados. En Estados Unidos, el número de mujeres con SIDA correspondía al 7% de los casos registrados en 1986, mientras que el grupo de hombres homo-bisexuales aportaba el 72%. Hacia 1988, 10% de los casos correspondía a mujeres y 64% a hombres homo-bisexuales. En 1999, 20% eran mujeres y 57% hombres homo-bisexuales. Es evidente el rápido aumento de la transmisión heterosexual, superando a la transmisión parenteral en mujeres adictas a drogas de uso intravenoso, la cual era, hasta 1993, la principal forma de infección en población femenina.



El Caribe y Centroamérica

La transmisión heterosexual ha predominado en los países del Caribe desde el comienzo dela epidemia (86 por ciento del total de infecciones registradas).Con notorias diferencias entre países, las tasas de incidencia de SIDA reportadas anualmente siguen aumentando en toda la sub-region. Tasas mayores de 100 por 100.000 habitantes se registran en Haití, Bahamas, Barbados, Bermudas y Trinidad y Tobago. En los últimos años, se ha duplicado el número de infecciones reportadas en la sub-region,, de las cuales el 85% fueron registradas en Haití y Republica Dominicana. La tasa de prevalencia más baja es reportada por Cuba (0.02 por ciento). En Haití, el comportamiento de la epidemia es de particular importancia, ya que presenta las mayores tasas de prevalencia entre población general (cerca del 10 por ciento en zonas urbanas y 5 por ciento en areas rurales).



En Centroamérica se observa una transición hacia el predominio de la transmisión heterosexual. Desde 1990, el número de casos de SIDA en mujeres ha aumentado casi 40 veces. Sin embargo , son aún notorias las diferencias entre paises: mientras en Honduras y El Salvador, alrededor del 80% de los casos de SIDA registrados corresponden a transmisión heterosexual, en Mexico y Costa Rica sigue predominando la transmisión entre hombre homo-bisexuales.



América del Sur

Hasta diciembre de 1999, el número de casos de SIDA reportados por los países suramericanos representaba el 15.5 por ciento del total de casos reportados en las Américas a la OPS y el 8.2 por ciento del total de infecciones registradas a nivel mundial. Sin embargo, la incidencia real debe ser mucho mayor, teniendo en cuenta las limitaciones existentes en los sistemas nacionales de registro y notificación. Se estima que 1.3 millones de personas vivían con el VIH-SIDA en America Latina, a finales del 99. La transmisión sexual representa el 7 por ciento del total de infecciones registradas (51 por ciento homo/bisexual y 23 por ciento heterosexual), 19 por ciento corresponde a transmision endovenosa entre usuarios de drogas ilícitas y 7 por ciento a transmisión perinatal y transfusiones sanguíneas. Brasil aporta la mayoría (75 por ciento) de los casos de SIDA registrados en Suramérica, seguido por Argentina y Colombia. La transmisión entre adictos a drogas intravenosas es mayor en Brasil , Argentina y Uruguay donde representa cerca del 30 por ciento de los casos .



En la mayoría de los países se observa una transición acelerada del predominio de la transmisión homo-bisexual al predominio de la transmisión heterosexual. En Colombia, particularmente en la zona nororiental y en la region del Caribe, desde hace cinco años predomina la transmisión heterosexual, mientras en la zona central andina sigue predominando la transmisión entre hombres homosexuales. En Perú, esta transición hacia el predominio de la transmision heterosexual es mas lenta y la epidemia se concentra aun entre los tradicionales grupos de "alto riesgo". En Brasil y Colombia se observa tambien una expansión progresiva de la epidemia desde las grandes zonas urbanas hacia poblaciones pequeñas y areas rurales. En Argentina, Peru y Bolivia la epidemia esta aún localizada predominantemente en las grandes areas urbanas.



Estudios de prevalencia en grupos específicos, muestran notorias diferencias entre los grupos de "alto" y "bajo" riesgo estudiados en los diferentes países; 27 por ciento en mujeres trabajadoras sexuales y 23 por ciento en hombre homosexuales en Brasil; 3.3 por ciento en pacientes que consultan por otras ETS en Barranquilla y 0.7 por ciento en mujeres embarazadas en Cali, Colombia; 0.3 por ciento en personal militar y 10 por ciento en trabajadoras sexuales en Perú; 15 por ciento en hombres homosexuales en Argentina. Estos cifras demuestran una vez más la heterogeneidad que ha caracterizado el comportamiento de la epidemia durante los últimos años.



De acuerdo con el informe de ONUSIDA, el 90 por ciento de las nuevas infecciones ocurridas en 1999 corresponderían a los países en vía de desarrollo. Por afectar principalmente a hombres entre 15 y 45 años, a un número creciente de mujeres en edad reproductiva y a neonatos, no es difícil predecir que el SIDA será, en el mediano plazo, una de las primeras causas de años de vida saludable perdidos. En los países africanos más afectados, ocupa ya el quinto lugar, por delante del paludismo, el sarampión, la neumonía y la tuberculosis. Las pérdidas en la producción agrícola e industrial afectarán severamente el producto interno bruto (PIB) de países que afrontan ya situaciones socio-económicas críticas. La carga económica que representa el suministro de medicamentos antiretrovirales a todos los individuos diagnosticados tempranamente y el costo de la atención a los enfermos de SIDA, desborda la capacidad de los sistemas de salud pública y seguridad social de los países en desarrollo. En Tailandia, por ejemplo, el 1por ciento de los días-cama hospitalaria disponibles fueron dedicados al SIDA en 1991, cifra que ascendió al 10 por ciento en 1999. En Chile, el costo anual del cuidado de un paciente de SIDA en hospitales del sector publico se estima en U$4,200. El profundo impacto de la enfermedad en los nucleos familiares es agravado por el costo de los medicamentos para tratar las infecciones asociadas, la muerte a temprana edad de quienes sostienen la economía familiar y el numero creciente de huérfanos posiblemente ya infectados y próximos a desarrollar el síndrome de inmunosupresión severa. Las enormes diferencias en las tasas de infección por el Vih y de mortalidad por SIDA entre los países ricos y pobres – particularmente entre Africa y el resto del mundo- seguirán ampliándose en el presente siglo. Mientras no existan soluciones al alcance de las poblaciones mas afectadas, el SIDA constituye potencialmente la mas devastadora enfermedad del siglo XXI.



Ricardo García Bernal. MD., MSc.
Asesor de Onusida para Colombia