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| 5/3/2011 12:00:00 AM

Recobros en salud, un desfalco anunciado

La captura de seis personas este lunes fue el primer paso para atacar la mafia que hay en el sector salud. Aun así, expertos dicen que no es suficiente si no se solucionan de raíz los problemas que 'enferman' el sistema.

Si hay algo que está claro es que las capturas a funcionarios del Ministerio de la Protección Social, del FOSYGA y de algunos particulares no serán las únicas en el escándalo que estalló este lunes por los billonarios robos a la salud. No es un secreto que “mafias” y “carteles” se roban el sistema y afectan el derecho de los colombianos a acceder a la salud con calidad y eficiencia.

Desde hace varios años asociaciones médicas, científicas y de pacientes; Defensoría del Pueblo, y la academia han alertado sobre las deficiencias y los problemas del sector. La corrupción sigue intacta aun cuando el país ha pasado por dos reformas a la salud (Leyes 1122 del 2007 y 1438 del 2011) y un estado de excepción declarado por el gobierno pasado para atender la crisis económica de la salud.

Estudios recientes como los del CIDE de la Universidad Nacional y del mismo Ministerio de la Protección Social ponen al descubierto la “falta de vigilancia y de voluntad política”, según expertos consultados por Semana.com, para cuidar estos recursos públicos que al año representan el 6 por ciento del PIB, cerca de 28 billones de anuales.

El escándalo por el billonario desfalco se centra en el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), entidad que tiene entre sus funciones reconocer a las EPS el dinero que invierten en medicamentos y servicios que no están en el Plan Obligatorio de Salud (POS), lo que técnicamente se llaman recobros.

Según el Ministerio, entre los años 2008 y 2010 hubo un “saqueo constante”. Las modalidades encontradas hasta ahora son diversas, pero la más grave es el pago de “jugosas comisiones” a funcionarios del ministerio y del FOSYGA para autorizar recobros que previamente habían sido negados por el administrador fiduciario del fondo.
Otras modalidades encontradas son el cobro en repetidas ocasiones de un mismo servicio, para lo que usaban nombres de varios pacientes con un mismo número de cédula. En este punto el ministerio reconoce la “vulnerabilidad en las bases de datos y su falta de trazabilidad” que impiden que casos como este sean detectados.

En los casi dos meses de investigaciones se hallaron, además, recobros de dinero por acciones de tutela de personas que “nunca las solicitaron ni padecían dolencia”, por servicios prestados a pacientes mucho tiempo después de haber muerto y por medicamentos o insumos que nunca se entregaron a los pacientes.

Otro tema que preocupa y que también es investigado son los recobros con precios elevados de los medicamentos no cubiertos. Según la Federación Médica Nacional, en un solo medicamento, el Riruximab, que se usa para tratamientos contra el cáncer, las EPS privadas lo recobraron con sobrecostos de más de 70.000 millones pesos.

Para el superintendente de Salud, Conrado Gómez, hay un crecimiento “alarmante y desproporcionado de los recobros” que sólo en el año 2010 le costaron 2,4 billones de pesos al FOSYGA. “El 18 por ciento se recobró vía tutela y el 72 por ciento por los Comités Técnico Científicos (que deciden si un servicio NO-POS es asumido por la EPS)”, ha dicho el funcionario a los medios de comunicación.

¿Y las EPS?

Tras las capturas del lunes, ninguna entidad de control hizo referencia a la responsabilidad que tendrían las EPS en este desfalco. Sin embargo, existen investigaciones en curso y estudios en los cuales estas aseguradoras están en el ojo del huracán.

En marzo del 2010 la Superintendencia Nacional de Salud remitió a la Fiscalía General de la Nación unas comunicaciones del FOSYGA sobre posibles falsificaciones en los documentos de soporte de los recobros por parte de las EPS. Facturas y actas de Comités Técnico Científicos con información alterada y/o enmendada tienen a 16 aseguradoras bajo la lupa de la Fiscalía.

A ello se suma la investigación, aún más polémica, que realizó la Superintendencia de Industria y Comercio y que habla del supuesto pacto entre la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) y 14 de sus EPS asociadas para negar servicios incluidos en el POS de manera concertada y manipular la información en servicios y medicamentos para hacer recobros por un valor mayor e incidir en el aumento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), es decir, el dinero que al año el Estado le entrega a las EPS para la atención de cada usuario y beneficiario.

¿Cómo se puede negar un servicio incluido en el POS y además recobrarlo? Según el Observatorio para la Equidad en Medicina, el POS tiene una franja gris que deja a la libre interpretación de la EPS si determinado servicio está cubierto o no por el sistema.

Por ejemplo, cuando se aprueba un trasplante de riñón, se necesita de un examen de compatibilidad que puede ser cubierto o no, según la interpretación de la EPS. En caso de ser negado, el paciente debe recurrir a la acción de tutela para acceder al servicio, cuyo costo, al final de la cadena, es asumido por el FOSYGA.

‘Presión’ sobre la UPC

Para saber cuánto debe pagarle cada año el Estado a la EPS por cada afiliado, el Ministerio de la Protección Social hace los cálculos basado en los gastos que al año hacen estas aseguradoras para prestar el servicio. Un estudio de esta cartera encontró que en el 2008 y el 2009 hubo un incremento de “más de lo esperado” en el valor total de los servicios: del 18 por ciento sin que “se realizaran incrementos en la cobertura del POS y con un IPC del 2 por ciento”.

Solo para el caso de precios de medicamentos ambulatorios, los expertos del ministerio hallaron entre el 2008 y el 2009 un incremento del 620 por ciento (460.458.334.542 pesos). Este exagerado aumento llevó a los técnicos a recomendar calcular la UPC del 2011 sin los reportes de las EPS sobre sus gastos en medicamentos.

Para Mario Hernández, médico y profesor de salud pública de la Universidad Nacional, queda claro que una forma para “obtener más lucro por parte de las aseguradoras no es ahorrando los recursos, sino gastándolos para pedirle al Gobierno que aumente la UPC. (…) Hay casos de recobros de medicamentos de 50 y 100 veces por encima del valor comercial y eso lo ha dicho la Federación Médica. Se le está sacando plata al Estado y para eso debe haber gente del FOSYGA que les autoriza toda esa cantidad de pagos sabiendo que es demasiado”.

En el estudio del CIDE de la Universidad Nacional se advierte que si el cálculo de la UPC “se limita a contabilizar los gastos que presentan las EPS, se incentiva a presentar mayor gasto cada año, para obtener una UPC mayor de la que se puedan derivar mayores rentabilidades en los negocios secundarios”.

Integración vertical

Y en este punto entra a jugar la integración vertical (que les permite a las EPS contratar hasta el 30 por ciento los servicios con clínicas y empresas de su propiedad). Uno de esos negocios secundarios de algunas EPS son empresas o cooperativas que proveen los medicamentos a su misma red.

En el informe de la Nacional este es un comportamiento que “en lugar de controlar el gasto del POS, tiene un claro incentivo a aumentar los gastos en los servicios de los que se derivan rentabilidades, lo que significaría una tendencia al aumento de los gastos de salud”.

Esta integración vertical es para los expertos consultados “un estímulo perverso para hacer los recobros” y para el sistema en general. Si bien en los debates de la reforma a la salud que rige desde enero de este año se aprobó prohibirles a las EPS contratar con empresas propias, el tema se revivió en las mesa de conciliación y fue defendido por el ministro de la Protección Social, Mauricio Santamaría.
 
El desfalco promete ser de grandes dimensiones, para muchos, peor que el del escándalo del  'carrusel de la contratación'. Para el caso de la salud, con las capturas del día de ayer se da un gran paso en la lucha contra la corrupción, sin embargo, no será suficiente.

Para los expertos, puede que muchos terminen en la cárcel, pero de nada servirá si el sistema sigue con los mismos vacíos y con los problemas de raíz que ni la nueva ley de salud, que el país estrena desde enero, promete erradicar.
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