El banco de la salud que manejará 45 billones de pesos

Difícilmente hay en Colombia un sistema tan complejo, lleno de normas, procedimientos y entidades como el que maneja la salud pública. Entre el mar de siglas como EPS, IPS o UPC, hace dos meses entró en operaciones la Adres, que sin dudas se convertirá en una jugadora fundamental que dará orden y control a los casi 45 billones de pesos que mueve este sector.

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) es, en realidad, el ‘banco de la salud’, ya que por esta entidad pasan los aportes de todos los trabajadores, la plata que las EPS reciben por prestar los servicios o los giros que se les hacen a buena parte de los hospitales. También se encarga de cancelar las atenciones y calamidades de los accidentes de tránsito, y hasta del pago de las incapacidades médicas y las licencias de maternidad y paternidad. En definitiva, se responsabiliza del recaudo, tenencia y giro de los recursos a los diferentes actores de la salud.

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Para darle un adecuado flujo a los dineros del sistema, que muchas veces se quedaban atrapados en cuentas y fiducias administradas por entidades bancarias, en 2015 el Plan de Desarrollo determinó crear la Adres como una entidad del Estado, una especie de gran tesorería que debía asumir el manejo del capital del antiguo Fosyga. Tras un periodo de ajuste y reglamentación, la Adres empezó a funcionar en agosto, pero hace solo unas semanas tomó el control de todos los recursos.

“Con esta nueva entidad vamos a centralizar y a controlar mucho más estrictamente los recursos del Estado y de todos los colombianos, en especial en temas que en el pasado han sido complejos, como el de los recobros, que ya superan los 3 billones de pesos. Pese al papel fundamental que va a tener, la Adres no va a definir la política ni la regulación del sistema; es, más bien, una gran aliada del ministerio y del sistema”, dijo a SEMANA Alejandro Gaviria.

Como nuevo director del Adres asumió Carlos Mario Ramírez, odontólogo y especialista en administración de servicios de la salud de la Universidad de Antioquia, que tiene más de 23 años en el sector, especialmente en cargos técnicos.

Precisamente, su designación generó algo de polémica en una parte de la industria farmacéutica y proveedora de nuevas tecnologías. Ramírez se venía desempeñando como asesor del ministro Gaviria en la puesta en marcha de la política farmacéutica y, bajo su liderazgo, el gobierno consiguió, en asocio con otros países, hacer la compra centralizada y al por mayor del nuevo tratamiento para la hepatitis C. Este proceso redujo el precio del medicamento en 80 por ciento y le ahorró al sistema y al Estado 240.000 millones de pesos.

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Ramírez se ha desempeñado en otros cargos públicos, como gerente de la EPS SaviaSalud (2014-2015), viceministro de Salud (2012) y director de Seguridad Social del MinSalud (2001-2002). Además, fue asesor de otros ministros como Mauricio Santamaría y Beatriz Londoño. En el sector privado dirigió el régimen subsidiado en Comfama en Antioquia y fue docente de posgrados en Financiación de la Salud y Seguridad Social de la Universidad CES y de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.

“A diferencia de las fiducias que antes manejaban la plata de la salud, la Adres va a administrar todos los recursos en una sola caja, lo que permitirá agilizar su flujo y hacerlo público, para que cualquiera pueda saber en dónde están o quién los está reteniendo o desviando, si es el caso. Además, como tenemos acceso a toda la información, la Adres podrá verificar que el gasto sea el correcto y el mejor efectivo”, dijo Ramírez a SEMANA.

A pesar del poco tiempo, la Adres ya ha empezado a detectar problemas y desviaciones en el gasto en salud, cuyos principales dolores de cabeza son el altísimo costo de los nuevos tratamientos para el cáncer y las enfermedades huérfanas, que pueden costar 100 millones de pesos o más al mes por paciente.

La Adres se dio a la tarea de revisar los 16 millones de recobros que las EPS e IPS le hicieron al sistema entre 2016 y 2017 por más de 9 billones de pesos. Encontró que cerca de 4 millones de recobros, que ascendieron a 174.500 millones de pesos, obedecen a medicamentos cuyo precio está entre los 10.000 y los 60.000 pesos. Descubrió, por ejemplo, 238.000 prescripciones de gotas (lágrimas) artificiales para los ojos, que, en promedio, tienen un costo de 20.283 pesos por frasco. Por cada recobro, las EPS, la Adres y el sistema destinan 36.000 pesos en gastos operativos, de auditoría, papelería y demás, lo que a veces supera el valor del recobro y congestiona el sistema.

Ahora que se sabe esto, ¿cómo solucionarlo? ¿Se deben incluir estos productos dentro del plan de salud? ¿Quién los paga? ¿Se les debe poner un precio base a los recobros? ¿Es mejor trabajar con la EPS para que, como lo hacen algunas, no hagan estos recobros? El ministerio y el sistema en su conjunto deben encontrar las respuestas.

En el otro extremo de los hallazgos de la Adres en cuanto a recobros están las enfermedades huérfanas y algunos tratamientos de última generación contra el cáncer, que pueden costar hasta 100 millones de pesos por paciente, y que en su mayoría hay que pagar por orden de los jueces.

El síndrome de Morquio, una enfermedad genética, tiene una prevalencia mundial de un caso por cada 600.000 personas. En los últimos dos años aparecieron 74 pacientes en el régimen contributivo y solo en Antioquia hay 38 personas con esta enfermedad, incluidas 14 del régimen subsidiado. ¿Colombia es un caso raro que amerita reescribir la literatura médica universal? ¿O algo extraño está pasando entre médicos, laboratorio de diagnóstico, farmacéuticas y jueces que facilitan el diagnóstico y la medicación de estas personas?

Frente a este y otros casos ya identificados por la Adres, el gobierno va a tomar medidas. El Ministerio de Salud decidió hacerles nuevas pruebas a muchos de estos pacientes con expertos y laboratorios clínicos internacionales o de universidades en Colombia. Busca saber si realmente tienen la enfermedad, cómo la diagnosticaron, quiénes participaron, para quitar o mantener el tratamiento. En donde haya dolo, los casos terminarán en la Fiscalía General de la Nación.

Además de estas medidas, Gaviria dijo que están trabajando en un decreto para fijar la forma como el ministerio y la Adres van a hacer compras centralizadas de algunos medicamentos. Sin embargo, advirtió que las negociaciones siempre estarán en manos de esta cartera, que es la reguladora y conoce los precios, y no del pagador. En la mira están los medicamentos con los recobros más altos, como los oncológicos de última generación, enfermedades huérfanas, retrovirales o anticuerpos monocleales. Con esto centralizan las compras y les entregan el medicamento a las EPS y hospitales.

Además de retos, la Adres también tiene amenazas: que en un futuro se politice la designación de su director o la entreguen como botín burocrático. También, que su director quiera enfrentarse y competirle al ministro de turno. A esto se suma que ahora, como el Estado va a tener más control, caiga en la tentación de acabar con las EPS, como muchos han pedido.

Jaime Arias, exministro de Salud y actual director de Acemi, agremiación que reúne a EPS y empresas de medicina prepagada, dijo que sin duda la Adres se encargará de muchas funciones que las EPS ya no querían asumir, como el recaudo. “Creo que el Estado termina de consolidarse como el gran asegurador, va a controlar los recursos y a asumir lo que debe y puede, mientras que las EPS se fortalecerán en su papel de coasegurador, de crear redes de prestación, de regular los servicios y atender a los usuarios. No veo ninguna amenaza, sino solo ventajas para todos los colombianos”.