Colombia: conflicto armado, salud y paz

El conflicto armado que padece Colombia desde hace más de medio siglo ha tenido un impacto significativo en la salud pública de los colombianos y colombianas y una repercusión directa en el funcionamiento del propio sistema de salud. 

Cualquier país que conviva con los rigores de un conflicto armado es siempre un país convaleciente en diversos ámbitos de su vida política, social y económica, dependiendo evidentemente de la intensidad de este. 

En el ámbito de la salud en Colombia, no es casualidad, que las disfuncionalidades administrativas y de gestión, la brechas en términos de indicadores básicos de salud pública, la debilidad en la prestación de servicios y la dificultad para desarrollar los programas de promoción y prevención de la salud, entre otros temas, sean elementos comunes en las áreas más afectadas por la violencia. Un costo más que el conflicto armado imputa a los más desfavorecidos en un país de profundos contrastes e inequidades. 

Las restricciones a la movilidad en las áreas rurales que impone el conflicto debido a la presencia de grupos armados ilegales y de minas antipersona (Colombia es el segundo país después de Afganistán con mayor número de minas), tienen un impacto directo en el normal funcionamiento del sistema de salud, sobre todo en las áreas rurales. 

La escasa información disponible en salud pública, las limitaciones existentes en la red de primer nivel de atención y la escasez de insumos y de personal sanitario dispuesto a ejercer en esas áreas de riesgo, son elementos comunes en los sistemas de salud que conviven en el medio de una situación de conflicto armado o en escenarios de postconflicto. 

Estos denominadores comunes han hecho que el conflicto armado colombiano se constituya como uno de los mayores determinantes sociales de la salud pública en amplias zonas del país y tenga un peso alto en la morbi-mortalidad de la población rural, sobre todo en los pueblos indígenas y comunidades afrocolombianas, que han visto limitado su acceso a la salud en más de un 75 %, según datos de Médicos Sin Fronteras. 

El limitado acceso a los servicios de salud en territorios como el Catatumbo, Arauca, amplias zonas del Putumayo y el Chocó, la costa cuacana y nariñense y las profundidades del Meta y el Guavaire, áreas que constituyen la geografía del conflicto armado, sitúan de facto a estos colombianos y colombianas al margen del sistema de salud. 

Como complemento a esta realidad y aunque el sistema de salud colombiano ha alcanzado una tasa de aseguramiento superior al 90 % y posee desarrollos de excelencia en algunos ámbitos de la salud pública (primer país de mundo en eliminar la orconcercosis), la alta segmentación y fragmentación del sistema salud, la inequidad entre regímenes de prestación (contributivo y subsidiado), la corrupción en el sector y una excesiva judicialización de la salud han provocado la necesidad de realizar una nueva reforma (la tercera en menos de cinco años) que vuelva a situar al usuario como centro del sistema, por delante de la salud financiera que hoy tienen las aseguradoras privadas. Un paso necesario e importante dado por el gobierno para garantizar la universalidad efectiva de la salud en Colombia. 

El país vive hoy un momento histórico. Los diálogos que el gobierno adelanta con las FARC en La Habana son una gran oportunidad y a la vez constituyen un gran desafío, lleno de obstáculos, para construir un país distinto. La tensión social y política que vive Colombia es el reflejo del largo camino que va a quedar por construir cuando el telón de La Habana se cierre y deje paso a los actores de reparto. 

Es evidente que la paz no pasa exclusivamente por un diálogo con los líderes de las guerrillas. Eso hoy parecería incluso al alcance de la mano, versus los grandes retos que subyacen en la base del conflicto social, sin olvidar la crisis humanitaria y de protección existente aún en el país producto del conflicto. En ese escenario realmente complejo, la salud como derecho, debería ser un eje vertebrador de confianza, reconciliación y de bienestar en los próximos años. 

Por consiguiente, se deberían impulsar diversas acciones que transcurriesen desde lo humanitario al desarrollo y que situasen al sector de la salud como uno de los garantes claves de esta construcción social a corto, medio y largo plazo. 

En primer lugar, en lo inmediato, hay que defender que la salud no puede ser parte del conflicto armado y que no debe ser objeto recurrente de la violencia y la intimidación. La infracción a la Misión Medica debe ser erradicada como modus operandi del conflicto y la confrontación social y el respeto al personal sanitario, a los establecimientos de salud y a las actividades de salud pública deben ser garantizados en cualquier lugar y momento. No hay motivo para no hacerlo y es una obligación de todos, como determina el derecho internacional humanitario. 

En el primer semestre del 2013, se han contabilizado más de 150 infracciones a la Misión Medica, según el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR). Esto supone un incremento notable respecto a años anteriores y un indicador preocupante de las dificultades que hoy existen para la prestación de los servicios de salud en las áreas afectadas por la violencia, a pesar de los esfuerzos importantes que se están haciendo desde el Ministerio de Salud.

En este sentido, es necesario conseguir que el acceso a la salud en esas áreas rurales más afectadas sea un generador de confianza, uno más de esos factores de consenso tan necesarios hoy y un punto de inflexión en estos momentos de diálogo. 

Para lograrlo, permitir un acceso humanitario no condicionado a las instituciones prestadoras de servicios de salud sería un gran avance que ayudaría a incrementar las misiones médicas y brigadas extramurales para dar atención real, desarrollar las jornadas de vacunación con normalidad y los programas de salud pública, mejorando así la salud de las comunidades desplazadas o víctimas de la violencia. 

Acuerdos concretos y posibles, como ha manifestado de manera reiterada Humberto de la Calle, hombre fuerte del presidente Santos en la mesa de negociación. "La salud es un problema que nos preocupa”, como indicó recientemente Pablo Catatumbo, por parte de las FARC. 

En segundo lugar, en el corto y medio plazo y como ya lo está adelantando el gobierno, es necesario una reforma del sector de la salud. No es casualidad que sólo dos proyectos de ley, en este primer mandato de la Administración del presidente Santos, hayan sido tramitados con carácter urgente. Una es la Ley de Víctimas y Restitución de Tierras, piedra angular del reconocimiento por parte del Estado de que las víctimas deben ser reparadas y el eje central de este proceso. La otra, es la reforma del sector salud.  

El modelo de salud en Colombia atraviesa una profunda crisis en muchos de sus aspectos de funcionamiento, como se ha señalado anteriormente. Si hay un sector que aglutine el descontento de la ciudadanía, ese es el sector de la salud, como lo demuestra la encuesta realizada por Datexco recientemente, en la que 7 de cada 10 colombianos no están satisfechos con la gestión en este ámbito, siendo este el peor valorado de los sectores. Así lo perciben los usuarios. 

Por ello, es necesario que la reforma aprobada dé respuestas de manera adecuada a los desafíos en los próximos 10 años, considerando los compromisos internacionales en términos de metas en salud pública, el marco establecido en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 ya presentado y el desarrollo y aplicación efectiva a nivel territorial de la Estrategia de Atención Primaria en Salud, como ejes esenciales de esta reforma, orientada necesariamente al usuario y no exclusivamente a sostener la salud financiera de las EPS. Esto debería llevar a un acceso universal efectivo en Colombia, de manera paulatina y contribuir de manera directa al gran objetivo del país: la paz. 

Por otro lado, en lo local, allí donde el conflicto armado y sus intereses han llegado a influir en el normal funcionamiento de la salud, sus recursos y de la oferta pública en general, es donde hay que poner los mayores esfuerzos. Es vital garantizar, que en el nuevo esquema de transferencia de recursos en salud a las regiones, estos fluyen de manera correcta y alimentan la construcción de un sistema sólido, bajo un fuerte control del Estado y sus instituciones territoriales. El rol de Salud Mía como gran fondo debería ofrecer soluciones reales en este sentido.

En tercer lugar, en el medio y largo plazo, habría que operativizar las políticas de salud pública en aquellas comunidades donde la seguridad haya ganado la batalla a la violencia y se vayan consolidando escenarios de transición o postconflicto. No son aún muchos, pero existen. La sofisticación normativa que caracteriza la formulación de la política pública en salud en el país debería traducirse más pronto que tarde en una implementación efectiva, hecho que ayudaría a incrementar la legitimidad de la institucionalidad en esa otra Colombia, en la Colombia invisible. 

Sería necesario ir construyendo una oferta pública en salud que incorporase todos los elementos de una atención integral y psicosocial a las víctimas, bajo el paradigma de la seguridad sanitaria y ambiental, que esté siendo también gravemente amenazada producto del negocio de la minería ilegal. Los escenarios de postconflicto, en modo de retorno, reubicación o integración que se vislumbran aún son débiles y muy incipientes y conviven todavía en el medio de un conflicto vivo e impredecible. Estos escenarios necesitarían acciones de impacto rápido y acciones a medio y largo plazo para ir consolidándose. 

La mejora en la atención sanitaria y psicosocial, el acceso al agua segura, saneamiento e higiene y la incorporación de una oferta pública articulada, en bloque, deberían ayudar a consagrar ciudadanos y a cesar la condición de desplazado o víctima. No será un proceso rápido, ni fácil y quizás no sea definitivo, pero es el único posible.

Los sistemas de salud son factores determinantes de inclusión y bienestar, y son defendidos por la ciudadanía como logros de sociedades avanzadas. Son la bandera de la prosperidad democrática, el gran slogan del Gobierno colombiano. Déficits presupuestarios al margen, asumibles y necesarios en esquemas de amplia protección social, un sistema de salud bien engrasado es una garantía social y una plataforma para construir país, un elemento imprescindible hoy en Colombia. 

La salud universal debería ser un activo y un puente para construir la paz, la cohesión social y mejorar la confianza entre los ciudadanos y sus instituciones, como lo fue en su momento en Centroamérica. 

Como han explicado los profesores Daron Acemoglu y James A. Robinson en ¨Why Nations Fail?¨, la construcción de instituciones políticas, económicas y sociales incluyentes son esenciales para explicar el éxito y el fracaso de las sociedades y las naciones. En este sentido, favorecer el acceso universal a la salud, en especial para las poblaciones víctimas de la violencia y poblaciones desplazadas por el conflicto armado, es vital para establecer un rumbo distinto en la Colombia del siglo XXI.