Mal de salud

La cifra es asombrosa: saltamos, en tan sólo cuatro años, de nueve a 25 millones de colombianos amparados por el seguro de salud. Es más: la cobertura entre los pobres pasó de 0 por ciento en 1993 a 61 por ciento en 1998 —nueve y medio millones de personas—. Este milagro se debió al revolcón de la Ley 100 y a que el gasto en salud aumentó de 7 por ciento a 8 por ciento del Producto Interno Bruto.

Claro que aquellos guarismos tienen su lado engañoso. Primero, porque la cobertura de los pobres no era, ni de lejos, “0 por ciento”: los puestos de salud y los hospitales de algún modo venían atendiéndolos. Segundo, porque abundan las personas afiliadas a más de una EPS (registros duplicados). Tercero, sobre todo, porque una cosa es repartir carnés y otra distinta es atender pacientes: los pobres dicen que a ellos los demoran o les hacen mamola, y los ricos dicen que la calidad del servicio ha decaído.

Aún entonces, los avances de cobertura y equidad fueron de verdad notables. Y sin embargo el cambio no fue tan profundo como se anunciaba: estamos retrocediendo rápidamente y el sistema de salud vive la peor crisis de su historia. El retroceso se explica por la recesión, pero la crisis se debe a que la reforma de 1993 no era sostenible.

El golpe de la recesión es evidente: unos dos millones de colombianos han perdido su seguro desde 1998; un millón porque quedaron sin patrono o por caída en el ingreso familiar, y otro millón por el ajuste fiscal.

Los defectos de la reforma eran menos visibles pero no menos graves: con todo y su impecable diseño conceptual, la Ley 100 subestimó en forma olímpica los costos de ampliar la cobertura e ignoró en forma ingenua la reacción previsible de los afectados.

—Lo de los costos era cuestión aritmética: la plata no alcanzaba para atender bien a todos. Estados Unidos dedica el 19 por ciento de su PIB a la salud y todavía tiene 32 millones de personas sin seguro. Para universalizar la cobertura en Colombia, había pues que reducir el paquete de servicios a su mínimo; pero no se hizo así, y el ‘Plan Obligatorio de Salud’ se ha encarecido en vez de abaratarse (parte porque la tecnología médica es cada día más costosa, parte por los fallos de la Corte y parte por presión de los asegurados).

A ese error garrafal se le sumaron otros dos descuadres: la familia del trabajador entró al seguro sin subirle el aporte en forma proporcional; y las transferencias “de solidaridad” para los pobres fueron ridículamente insuficientes (1 por ciento del salario de los ricos).

—Lo de los intereses era cuestión política. Primero, se dejaron intactos los privilegios de salud para los que sabemos: Congreso, Ecopetrol, Telecom, magisterio, jueces, Fuerzas Militares, empleados del ISS y de hospitales. Segundo, se desmontó la seguridad social (donde los ricos subsidiaban a la clase media) y se pasó al seguro (donde cada quien costea sus propios riesgos). Tercero, el giro directo a los hospitales se duplicó, cuando en teoría debió acabarse para ser reemplazado por la venta de servicios. Cuarto, los políticos crearon una ARS (Administradora de Riesgo Subsidiado) en casi cada municipio, para poder clientelizar el seguro. Quinto, por esta vía se han colado tres millones de no pobres al régimen subsidiado. Sexto, el ISS perdió sus pocas cualidades y agravó sus muchos defectos: perdió su limitado efecto distributivo y sus dudosas “economías de escala”; en cambio subieron sus costos unitarios, la administración se traga el doble del tope permitido, y el déficit proyectado para este año es de ¡200.000 millones de pesos! Sólo en salud.

La no reforma del ISS bajo Pastrana es apenas el clímax de la historieta. Por no pisar callos —el de los “regímenes especiales”, el de los ricos, el de los hospitales, el de los médicos, el de los sindicatos, el de los políticos— nos vamos a quedar sin el pan y sin el queso, sin cobertura para los de abajo y sin calidad para los de arriba.

Ojalá pues que el próximo gobierno se dé la pela del ISS, la de los hospitales, la de los colados al subsidio, la de la evasión, la de las ARS… si no, la pela va a ser dramática para los ciudadanos pobres y los pobres ciudadanos.