Reflexiones sobre una solución al sistema de salud

En Colombia existe consenso acerca de la necesidad de reformar el sistema de salud, lo que no se logra dilucidar aún es cómo hacerlo. El debate ha alcanzado máxima temperatura con la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional (Corte Constitucional de Colombia, 2008), que obliga al Estado a igualar los planes de beneficios para toda la población, y con la intervención de la Empresa Promotora de Salud (EPS) más grande del país, Saludcoop, en el año 2011.

Los defensores del sistema de salud insisten que los principios consagrados en la Ley 100 de 1993 son sublimes y que con algunos ajustes se podrá lograr que todos los colombianos tengamos salud de excelente calidad al menor costo posible. Para ellos, la reforma consistiría en formular mecanismos, que por medios policivos, controlen a cada uno de los actores del sistema, es decir, adicionar nuevas reglas a un juego ya existente.

También se encuentran posiciones a favor del sistema de salud actual, las cuales contrastan la cobertura alcanzada con la que ofrecía el vetusto Sistema Nacional de Salud de los años setenta y ochenta (Organización Panamericana de la Salud, 2002). Según ese grupo de administradores, en su mayoría representantes del sector asegurador, en el pasado el gasto en salud era una vena rota, a través de la cual se desangraban las finanzas públicas, pues los hospitales “no tenían fondo” en sus pretensiones de obtener partidas y adiciones presupuestales, mientras que la mayoría de la población no tenía acceso a los servicios (Bossert, 2000).

También se afirma que un Estado neoliberal como el nuestro debe desligarse del gasto social que no genera ganancias, para dedicarse por completo a tareas de regulación y control de las entidades, idealmente privadas, que operen el sistema de salud. Esto alivia la carga estatal e incluso le puede reportar algunos beneficios económicos relacionados con la tributación tanto de aseguradores como de prestadores.

Es irracional pensar que por estar consignados los principios del sistema de salud en el cuerpo de la Ley 100, se asegure su cumplimiento, y que la salud de los colombianos se garantice de manera integral. El principio de universalidad entraña la antítesis de la discriminación. En Colombia tenemos sistema de salud para ricos (medicina prepagada), para clase media (régimen contributivo) y para pobres (régimen subsidiado y población pobre no asegurada), con planes de beneficios y tiempos de espera (oportunidad) diferenciales. Me pregunto, ¿no hay discriminación?

La solidaridad es otro principio que rige nuestra salud. Hoy día los recursos del régimen contributivo provienen de aportes de empleados, empleadores y trabajadores independientes, mientras que los del régimen subsidiado se obtienen de un punto de solidaridad del contributivo y de otras fuentes estatales que representan la mayoría del dinero. Con cifras de informalidad laboral que superan el 50 por ciento y tasas de desempleo cercanas al 10 por ciento (Guataquí, 2011), es de esperar que la mayoría de la población pertenezca al régimen subsidiado, y que la falta de robustez del contributivo conduzca a un incremento en la carga impuesta al Estado (Organización Panamericana de la Salud, 2011). De otra parte, se han evidenciado avivatos que pescan en río revuelto, y reportan ingresos de uno o dos salarios mínimos en sus actividades independientes, lo que se traduce en recaudo aún menor del régimen contributivo (Martínez, 2010). Aquí me pregunto, ¿hay forma de ser solidarios cuando la mayoría no puede aportar?, ¿se es solidario cuando como producto de la informalidad, el individuo decide el ingreso sobre el cual cotiza al sistema, y lo hace sobre una base falsa?, y ¿no está haciéndose cargo pues, el Estado colombiano, del sistema de salud como lo hacía en otras épocas?

La integralidad también adorna nuestra ley de salud. Ésta se refiere a la asistencia de todas las contingencias que afectan la salud (Ley 100 Congreso de la República, 1993). Mi percepción es que hay enfermedades POS y no-POS, con coberturas dependientes del costo. Para solventar esta dificultad, el paciente acude a mecanismos legales como la tutela para recibir toda la atención que requiere (Vélez, 2005). Es perverso que el paciente, quien ya soporta la dura carga de su enfermedad, lleve a cuestas la pelea legal con su impacto emocional, eso sin contar con el hecho de que los trámites pueden tomar el mismo tiempo que los padecimientos de salud emplean para acabar con la vida del individuo. Ahora el cuestionamiento es: ¿se garantiza la integralidad de la atención en salud en Colombia?

De otra parte, algunos actores del sistema, como Estado, aseguradores y prestadores, ven en su contraparte a un enemigo del cual se asume la “mala leche”. El Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) trata de retener los pagos por compensación y eventos no-POS al asegurador, mientras que el asegurador hace lo propio con el prestador por medio de la glosa, a veces injustificada, de las cuentas y el no pago deliberado. El prestador, en el medio de la pugna por el flujo de recursos, trata de sobrevivir sobrefacturando procedimientos e insumos si es posible, para contrarrestar la glosa de cuentas. Se trata de un juego de parqués regido por la regla de “soplar”. Esta regla cambia completamente el transcurso del juego y hace que los jugadores empleen cualquier artimaña para sobrevivir a costa de los demás. En lugar de unidad, hay puntos de fractura entre los actores del sistema, sobre los cuales el Estado no tiene la autoridad moral para intervenir dado que es parcialmente responsable.

Por último, el principio de participación, es tal vez uno de los más vulnerados. El paciente, quien junto con el profesional de la salud conforma la parte imprescindible del sistema, no tiene en la práctica el derecho a la libre escogencia. De hecho, debe asistir sólo a las instituciones que la EPS le ordene –en algunos casos la más barata-, so pena de no ser cubierto por el aseguramiento. El prestador de servicios de salud ve con temor al paciente de la EPS que no paga y trata de eludir la atención del mismo. Se configura entonces un flagrante caso de discriminación y una violación al principio de participación.

Como se puede ver, no hay un solo principio de nuestro sistema que se esté respetando. Esto nos permite deducir que el problema no está en la concepción del “deber ser” sino en la operación del sistema de salud. Hay que iniciar de ceros, o mejor aún de los principios ya acordados, para hacer un Nuevo Sistema de Atención Integral, en el cual la relación médico-paciente sea sagrada y ajena al mercantilismo. Las operaciones financieras deben ser asumidas por dos protagonistas exclusivamente, el Estado recaudador, pagador y regulador, y el prestador de servicios de salud en todas sus modalidades.

Ahora bien, ¿cómo se puede operar un sistema sin que presente los vicios del que funciona en la actualidad? En primer lugar, se puede concebir la atención en salud como una cadena de cuatro eslabones: recaudo, puesta en marcha, auditoría y pago. Hoy en día, el Estado hace la parte más difícil de cualquier negocio, que es recaudar los recursos. Una vez recaudado el dinero, se lo transfiere a las EPS, las cuales han fallado al voto de confianza que la sociedad colombiana depositó en ellas para administrar los recursos. Algunas de ellas han actuado de mala fe en los recobros al FOSYGA (presunto robo al Estado), en la negación o retraso en la atención (presunto robo al paciente) y en el pago de cuentas por servicios prestados (presunto robo a proveedores y prestadores). ¿Tiene sentido la existencia de la EPS?

El recaudo debe seguir siendo realizado por el Estado, pero ahora también debe administrarlo, a través de los entes territoriales. De otra parte, tras 18 años de haberse puesto en marcha el sistema de salud, se puede saber con certeza cuánto cuesta anualmente. Al conocerse esta cifra, se puede planear de dónde saldrá el dinero para cubrirlo en su totalidad. El Estado puede entonces, decidir si hay que crear nuevos impuestos, desmontar regímenes especiales (fuerzas militares, magisterio, entre otros) o emplear nuevas fuentes para mantener el sistema. Una posibilidad es desmontar el aporte de nómina e independiente para reemplazarlo por un impuesto sobre productos y servicios que no afecten la canasta familiar, para que seamos realmente solidarios y no que unos pocos aportemos mientras otros mienten sobre la base de cotización.

Esto suena viable mientras se alcanzan cifras de empleo formal más elevadas que permitan que al gravar la nómina se obtengan los recursos necesarios.

También suena lógico pensar que el recaudo deba incluir recursos para cubrir gastos de investigación y renovación tecnológica (prestados con bajo interés a clínicas y hospitales), para mejorar la atención y el sistema, así como para sacarnos del estancamiento en tecnología en que estamos sumidos; como lo expresó un gerente de hospital en alguna oportunidad cuando dijo: “la tarifa es la misma con equipos viejos que con equipos nuevos”.

La puesta en marcha se debe centrar en la atención primaria. Las facultades de medicina deben articularse con las necesidades del sistema, en términos de número y calidad de egresados. El médico general debe convertirse en médico familiar y se le deben asignar grupos de individuos sobre los que pueda intervenir desde la prevención, y a quienes sirva de tutor cuando acceda a servicios clínicos de mayor complejidad. Los especialistas médico-quirúrgicos tienen su lugar en los centros especializados organizados geográficamente para cubrir todo el territorio nacional.

La auditoría, actividad con alto riesgo de corrupción, habría de ser asumida por comisiones conformadas por las universidades públicas, las cuales estarían constituidas por profesores y estudiantes de pregrado y posgrado, con los méritos académicos que los avalen. El servicio de auditoría se retribuye para reinversión en la educación pública.

Por último, el Estado pagador tendría contrato con todas las instituciones de salud habilitadas, las cuales competirían con calidad para atraer al paciente que acude a ellas por libre escogencia. Las cuentas auditadas por la comisión de universidades públicas serían pagadas por el Estado en plazos cortos. Los retrasos en el pago se podrían cruzar contra impuestos por parte de los prestadores, estimulando así el pronto pago.

Tenemos pues, un sistema de salud cuyos principios son valiosos, pero cuyo irrespeto condujo al fracaso total del sistema. La solución a un problema de esa magnitud no es el maquillaje ni la adición de reglas de juego, sino la creación de una nueva estructura que honre el derecho a la vida y la relación médico-paciente, en un marco de transparencia en el cual el Estado juega un papel primordial. Entiéndanlo de una vez por todas, el Estado no se puede desembarazar de la salud de los colombianos, así sea costosa, o es que acaso la vida de un colombiano no lo vale.

* Médico Anestesiólogo Intensivista Adulto y Pediátrico. Coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica de los Andes de Tunja. Director del Departamento de Ciencias Clínicas e Investigación de la Universidad de Boyacá. Profesor Asociado de la Universidad de Boyacá. Estudiante de Ingeniería Mecatrónica. Universidad de Boyacá. efrriveros@uniboyaca.edu.co