Sobre psicoanálisis y medicina basada en la evidencia

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El afán de probar la eficacia de los tratamientos data de la Grecia antigua, de los tiempos de Avicena, y en el siglo XX hubo progresos enormes en este campo. En 1972 el doctor Archie Cochraine, epidemiólogo escocés, estableció criterios y un método para determinar cuál era la mejor evidencia disponible, y luego, en 1992, acuñó el término ‘medicina basada en la evidencia’.

Se trata una filosofía que busca tomar decisiones, ya sea entre los médicos, los empresarios o los creadores de las políticas de los sistemas de salud, apoyadas en la mejor evidencia disponible que el método científico pueda ofrecer, estimando los costos, riesgos y beneficios de los tratamientos. Información proveniente de trabajos de investigación estratificados según su calidad, lo cual determina qué tan confiables son sus predicciones sobre desenlaces, sobre los efectos de los tratamiento, teniendo en cuento que la medicina depende de muchos factores, como las apreciaciones personales sobre la calidad y el valor de la vida. Pero no hay que alarmarse, en resumen se puede decir que busca determinar la eficacia teniendo en cuenta las complicaciones, una estrategia que se ha extendido a la odontología, la enfermería y la psicología.

Pero, como es sabido, es imposible tener contento a todo el mundo. Aun cuando es la mejor herramienta disponible, tiene detractores y críticos. Aducen que hay investigaciones que no permiten clasificar a los pacientes al azar ni ocultarles en qué grupos están, como en los casos de la cirugía abierta de corazón y del psicoanálisis. Además este enfoque tiene implicaciones éticas, pues los grandes estudios, con los mejores diseños, son costosos, de modo que los financian la industria farmacéutica, por ejemplo, abriendo la posibilidad de conflictos de intereses. Y toma años ejecutarlos, así que cuando se publican pueden haber perdido relevancia. No soluciona el problema de cómo extrapolar conclusiones obtenidas en poblaciones diferentes y en épocas distintas, solo la calidad del diseño de cada investigación permite generalizar los resultados: las conclusiones de los trabajos provienen de muestras de pacientes, pero otra cosa muy diferente es aplicar este conocimiento al caso particular de cada cual, allí interviene la intuición y la experiencia del clínico. Por otro lado, no todas las publicaciones pueden consultarse, de por sí, el acceso a la información es limitado, creando un sesgo conceptual. Además, con frecuencia, los investigadores se abstienen de publicar resultados adversos, y los artículos pueden no ser una muestra representativa de todo lo que se ha escrito sobre algún tema en particular. Incluso algunos han considerado la medicina basada en la evidencia una herramienta al servicio de los poderosos, para manipular el ejercicio de la medicina, mientras otros insisten que es un esquema teórico limitado que solo acepta lo plausible, de modo que la medicina alternativa, por ejemplo, queda excluida.

En todo caso, el psicoanálisis es un tratamiento. Su objetivo es reducir síntomas, evitar que recurran, alcanzar un mejor funcionamiento social, mayor calidad de vida con más satisfacción y cambios duraderos. En suma,  trata de reducir vulnerabilidades y ensanchar fortalezas a través del desarrollo de la personalidad. De modo que la meta del psicoanálisis no es hacer gente feliz, se trata de que las personas enriquezcan sus capacidades para afrontar la vida.

Desde hace más de 100 años, desde los trabajos clásicos de Fenichel, Jones y Alexander, han aparecido publicaciones que miden la eficacia del psicoanálisis con diseños experimentales y muestras de casos. Hasta que recientemente Fonagy, con un enfoque que llamó ‘de puertas abiertas’, describió metodologías para hacer esta clase de investigaciones y desarrolló medidas de desenlaces para ello. Y cabe anotar que nunca he revisado un solo artículo de este tipo que no haya encontrado beneficios en el tratamiento psicoanalítico.

De modo que me pareció interesante consultar qué habría de nuevo en la medicina basada en la evidencia: llegaron a mis manos dos metanálisis, que los tengo ante mí en este momento. Se trata de una técnica estadística poderosa. Agrupa artículos que buscaron contestar la misma pregunta de investigación y que cumplieron con ciertos criterios metodológicos, de modo que permiten sacar conclusiones más confiables con respaldo amplio, como decía Copérnico, firme y constante.

El primero, publicado por Leischsenring y Rabung en el 2008 en JAMA, la revista de la Asociación Médica Americana, evaluó la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica a largo plazo en trastornos mentales complejos y múltiples, crónicos y de personalidad, al igual que en trastornos depresivos y de ansiedad. Cabe aclarar que consideraron largo plazo más de 50 sesiones durante un año, de modo que el psicoanálisis siempre será de largo plazo, mientras la psicoterapia psicoanalítica podría ser de corto o de largo plazo. Entonces estos investigadores dedicados partieron de publicaciones que aparecieron entre 1960 y el 2008, y que estuvieran orientadas a medir el desenlace del proceso con medidas confiables de resultados y diseño prospectivo, mientras consideraron de menor calidad artículos retrospectivos, pues se basaban en los recuerdos, y descartaron los que incluyeron enfermedades médicas, las revisiones teóricas de la literatura y los reportes de casos individuales. Los investigadores consideraron el tamaño de la muestra, los síntomas mentales, el funcionamiento de la personalidad, las habilidades sociales, la estabilidad del resultado obtenido. ?

Así, identificaron 23 artículos pertinentes con 1,053 pacientes en total, que en promedio hicieron 73.5 sesiones, y tuvieron un seguimiento de 93.23 semanas, en promedio. Y encontraron mayor efectividad del psicoanálisis en cuanto a la mejoría de síntomas y al funcionamiento de la personalidad que con las otras formas de psicoterapia. Además la mejoría tendía a ser más estable. En cuanto a los trastornos de personalidad, como el obsesivo compulsivo, el efecto fue grande, al igual que en los trastornos mentales crónicos, los complejos y los que tuvieron múltiples trastornos mentales, aun cuando en ellos fue un poco menor el efecto en cuanto a los cambios de personalidad. Y se observó mayor efecto, durante el tratamiento, y después de terminado, en cuanto a los síntomas, el funcionamiento de la personalidad y las habilidades sociales, al comparar el psicoanálisis con otras formas de psicoterapia, como conductista, terapia conductista dialéctica, familiar, de apoyo, psicoterapia psicoanalítica de corto plazo y tratamiento psiquiátrico, en especial en relación con trastornos de personalidad, de alimentación y otras formas mixtas de trastornos mentales. También incluyeron pacientes que utilizaron drogas psiquiátricas, según el caso, no porque se agruparan al azar, y al compararlos con los que recibieron solo psicoanálisis, se encontró que la magnitud del cambio era menor en el grupo que usaba psicofármacos. Hallazgo que por sí solo no puede atribuirse a los remedios, probablemente se relaciona con la patología mental de base, en todo caso, una inquietud que queda por contestarse en trabajos venideros. Por otro lado, estos resultados fueron independientes de la edad, el sexo, del psicoanalista, el protocolo empleado, de modo que la técnica psicoanalítica fue lo primordial para alcanzar estos efectos. En resumen, a los pacientes psicoanalíticos les fue mejor que al 96% de los que recibieron otros tratamientos, de manera que ofrece beneficios, claro, con un costo, pero los resultados robustos de este artículo muestra que sí es un tratamiento costo efectivo.

Y el segundo metanálisis en esta búsqueda sobre psicoanálisis y medicina basada en la evidencia, apareció en el 2009 en la revista de psiquiatría de Harvard. En él, Saskia de Maat y sus colaboradores trataron de responder la misma inquietud sobre su eficacia. Se basaron en artículos publicados entre 1970 y 2007, sobre pacientes adultos ambulatorios, es decir no hospitalizados, buscando medir la reducción de síntomas y los cambios en la personalidad, con seguimiento de los casos luego de terminado el tratamiento. Ellos buscaron trabajos que medían desenlaces con cuestionarios, pruebas psicológicas, entrevistas, artículos que utilizaron varios recursos para establecer el éxito de los tratamientos en personas con trastornos moderados, severos y mixtos, como trastornos de personalidad, depresión y ansiedad. Partieron de 742 artículos posibles, y solo cumplieron los criterios 27, con 5,063 pacientes. En ellos, el efecto de psicoanálisis fue mayor en cuanto a la reducción de síntomas mentales que a los cambios de personalidad.

Concluyeron que el psicoanálisis era efectivo, con efectos moderados y grandes, en el tratamiento de una gama amplia de trastornos mentales. Globalmente, el beneficio se consideró grande durante el tratamiento y el seguimiento, con eficacia sustancial que se mantuvo durante años, después de terminado el tratamiento. Además el beneficio se encontró tanto con psicoterapia psicoanalítica como con el psicoanálisis pleno, aun cuando el psicoanálisis resultó más eficaz en cuanto a cambios de personalidad, que las psicoterapias psicoanalíticas breves.

De modo que los 6,118 casos estudiados en estos dos metanálisis sobre la eficacia de tratamientos psicoanalíticos realizados en muchas partes del mundo durante los últimos cincuenta años, se unen a innumerables trabajos que concuerdan en la eficacia del psicoanálisis y en la favorabilidad de su relación costo beneficio, porque es útil.?