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| 3/17/2007 12:00:00 AM

Apto para cardíacos

La cirugía de 'by pass' es más invasiva que los 'stents' pero, según recientes estudios, en ciertas personas podría ser más benéfica a largo plazo. Un duro dilema para los pacientes.

En septiembre pasado entraron en pánico quienes entonces tenían en sus corazones esos pequeños resortes llamados stents, usados en todo el mundo para abrir las arterias taponadas. La causa fue un estudio científico presentado durante el Congreso Mundial de Cardiología, que sugería que a largo plazo los stents medicados tenían mayor riesgo de causar trombosis y muertes que los stents sin medicamento. La cirugía de by pass, en cambio, podría ayudar a ciertos pacientes a vivir más.

Desde entonces, el tema ha estado en la mira no sólo de los organismos de control como la Food and Drug Administration, de Estados Unidos, sino de médicos y pacientes que quieren conocer a ciencia cierta los riesgos de estos dispositivos. Incluso, recientemente el diario The New York Times publicó un artículo en el que sugiere que ante la nueva evidencia, muchos profesionales están analizando con más cautela si el stent es el mejor tratamiento para un determinado paciente. En esa oportunidad, el doctor Kirk Garratt, un reconocido cardiólogo del hospital Lenox Hill de Nueva York, centro líder en colocación de stents, le admitió al diario que los propios médicos presionaron más de la cuenta para consolidar esta tecnología.

Seis meses después del controversial estudio, el debate está calmado, pero sigue vigente. Algunos cardiólogos defienden ambas terapias, pero los cirujanos consideran que en ciertos casos el by pass podría ser una buena opción. "La angioplastia puede ser menos invasiva, pero ¿de qué sirve si en ciertos casos el paciente vuelve a llegar con infarto?", se pregunta Víctor Castillo, cardiólogo cirujano y director de la Fundación Cardiovascular de Colombia. Otros consideran que es necesario esperar más estudios para determinar los verdaderos riesgos.

La cirugía de by pass fue por mucho tiempo la terapia indicada para restablecer el flujo normal de las arterias coronarias que se tapaban. Este procedimiento consistía en tomar una vena de la pierna y colocarla en la arteria obstruida en forma de puente, para permitir que la sangre corriera libremente. Todo esto se hacía mediante una cirugía que exigía abrir el tórax y detener el corazón. Luego vino el desarrollo de la angioplastia y, más tarde, la implantación de los stents, unas mallas pequeñas parecidas a un resorte de esferográfico que se introducen por la pierna mediante un catéter, y se colocan en el sitio de la obstrucción. La malla se deja ahí para dilatar la arteria y reanudar el flujo sanguíneo. Por ser menos invasivas, las mallas de acero inoxidable se volvieron populares.

Sin embargo, con el tiempo los médicos se dieron cuenta de que en algunos casos, la malla generaba una cicatriz exagerada debido al trauma que se producía durante su instalación. Como consecuencia, la arteria volvía a cerrarse con el tiempo. Fue entonces cuando se produjeron los stents medicados, que liberan un fármaco que inhibe la formación de estas cicatrices. El tratamiento se popularizó en el mundo. Según Gilberto Estrada, cardiólogo de la clínica Shaio, de Bogotá, de cada 10 pacientes, siete u ocho van a recibir un stent; los demás, un by pass.

Pero la nueva evidencia cambió un poco el panorama. Castillo afirma que muchos creyeron que con los stents la cirugía de by pass iba a desaparecer, pero ahora, a la luz de los nuevos estudios, volvió a cobrar cierto protagonismo. Muchos incluso creen que las cirugías de by pass van a aumentar en los próximos años, debido también a que en los últimos años han evolucionado mucho. Por un lado, ya no siempre se hacen deteniendo el corazón y reemplazándolo por una máquina durante la intervención, sino con el corazón latiente. Y ya se está tratando de perfeccionar una cirugía de by pass por medio de pequeños orificios, con lo cual no se tendría que hacer a corazón abierto.

Quién va al quirófano o quién no es un asunto que deciden los cardiólogos hemodinamistas, quienes deben valorar no sólo la condición del paciente, sino el diámetro de sus arterias y la longitud de la lesión, es decir, qué tan tapada está la tubería. Según Darío Echeverri, cardiólogo hemodinamista de la Fundación Cardio Infantil, hay un grupo de pacientes que son claros candidatos a la cirugía, por ejemplo, los diabéticos que tienen compromiso severo de tres vasos o del tronco de la arteria coronaria, y otros que son aptos para recibir recibir un stent, como quienes tienen sólo una lesión o padecen alguna enfermedad pulmonar para la cual la cirugía representaría un riesgo mayor. Pero entre estos dos extremos hay un grupo que podría recibir tanto lo uno como lo otro, pues su condición se cataloga entre moderada y severa. "Es en este grupo donde están los grandes interrogantes", afirma el experto. Precisamente, un amplio estudio de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos pretende comparar los resultados a largo plazo del stent y el by pass en este tipo de pacientes.

Para Estrada, ambas alternativas son muy buenas si se indican correctamente. El problema, por lo tanto, no se debe enfocar en si una opción es mejor que la otra, sino en ofrecer el tratamiento más adecuado para cada individuo. El temor de Castillo, por su parte, es que en el debate se mezclen los intereses comerciales, pues los stents, además de ser benéficos, se han convertido en un gran negocio. Según The New York Times, la venta de stents de compañías como Boston Scientific y Johnson & Johnson fue de 2.900 millones de dólares el año pasado. Con esto coincide Echeverri, quien considera que la terapia de los stents se debe decidir con un equipo interdisciplinario para que sean usados en forma racional y por los profesionales competentes. "No se puede abusar del 'stent', y su manejo debe ser serio y no mercantilista", dice el experto.

Por lo pronto, quienes tienen by pass o stent deben estar tranquilos pero, eso sí, necesitan modificar los factores de riesgo que ayudaron en la aparición de la lesión, pues ninguno de los procedimientos detiene la acumulación de placa en las paredes de las arterias. Y para aquellos que tienen stents medicados, un panel de la FDA recomienda que deben tomar los medicamentos para evitar las trombosis por lo menos durante el primer año (ver recuadro). Mientras tanto, lo único que resta es esperar a que haya nuevos estudios que permitan aclarar las dudas. Pero tal vez lo más importante es reconocer que en medicina, lo mejor es tener alternativas y ese es precisamente este caso.
 
Para tener en cuenta
 
Si usted tiene o va a recibir un 'stent' medicado:?

1. Siga siempre un control médico con su cardiólogo.

2. Aunque la incidencia de trombosis es baja, debe continuar una terapia con aspirina en forma permanente, y el uso de otro medicamento llamado clopidogrel durante al menos un año, para reducir el riesgo de trombosis.

3. No suspenda la terapia (aspirina - clopidogrel) sin autorización y recomendaciones de su médico.

4. Si usted va a ser sometido a una cirugía antes del primer año luego del implante de stents medicados, debe avisar para que un cardiólogo haga las recomendaciones pertinentes.

5. No se automedique y procure consumir medicamentos de marcas reconocidas que le garanticen un efecto farmacológico adecuado.
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