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| 7/19/1999 12:00:00 AM

DOLOR

Más de 400 millones de personas en el mundosufren de dolor crónico pero ahora la <BR>medicina está preparada para enfrentarlo.

El dolor es tal vez la condición biológica que más afecta a todos los seres humanos.
Es sin duda el síntoma más común de cualquier enfermedad y la causa de consulta más frecuente en
el mundo. Por lo general esta insoportable sensación es una señal de alerta de que algo no funciona
bien en el organismo y que es preciso hacer algo para repararlo. Puede ser un golpe, una cortada, una
apendicitis o la rotura de una pierna. En cualquiera de estos casos el alivio del dolor no tiene
mayores problemas. Si se ataca su causa éste desaparece y la persona vuelve a su estado normal en
cuestión de horas o a lo sumo en un par de días.Pero no todos los casos son tan fáciles. En ciertas
personas el dolor persiste por mucho más tiempo ya que no tiene una causa concreta o la enfermedad
que lo produce no tiene curación. Cuando esta molestia dura más de tres meses la medicina lo
considera como un caso de dolor crónico. El dolor crónico es el viacrucis de más de 400 millones de
personas en el mundo. Sus causas más frecuentes están asociadas con la osteoartritis, la artritis
reumatoidea y el cáncer, pero también con migrañas persistentes, dolores lumbares y neuropatías.
Para quienes lo padecen este tormento puede llegar a ser inmanejable no tanto por su severidad como
por su persistencia. Y precisamente por ello trastorna cada minuto de sus vidas. "Cuando tengo el dolor
no puedo siquiera salir de la casa. Me siento triste, abandonada y con la autoestima por el piso",
dice Silvia González, quien desde hace cuatro años sufre de punzadas agudas y persistentes en la
cara debido a un daño en el nervio trigémino. En otros casos el dolor llega a incapacitar a las personas.
"Yo no pude volver a ejercer mi profesión", dice Asenet de Lemos, una odontóloga que después de
una fractura en su mano derecha quedó con un dolor crónico que solo después de mucho tiempo
está empezando a controlar.En Estados Unidos se estima que las incapacidades por dolor le cuestan
al país 1.000 millones de dólares al año. Las opciones farmacéuticas para quienes sufren de dolor
persistente son variadas. Existen dos grandes grupos. En el primero se encuentran las drogas que
actúan modulando la transmisión de dolor en el sistema nervioso central, como los opioides, los
antidepresivos tricíclicos y las drogas para la epilepsia. En el otro grupo se hallan las drogas que
disminuyen la inflamación, al que pertenecen medicamentos como el acetaminofen, la aspirina y los
Aine (antiinflamatorios no esteorides) como el Ibuprofeno y el Naproxeno. Todos son eficaces para el
alivio del dolor. El problema es que cuando se usan de manera prolongada, como sucede en los casos
del dolor crónico, la gran mayoría tienen efectos secundarios serios: úlcera, mareos constantes,
somnolencia, estreñimiento, vómitos o diarrea, situaciones que hacen pensar que, al menos en estos
casos, el remedio puede ser peor que la enfermedad. Señal de alivioPero la verdad es que el panorama
para quienes sienten dolor recurrente parece empezar a despejarse. No solo se están investigando
nuevos medicamentos con objetivos más específicos y menos efectos secundarios sino que está
cambiando la mentalidad acerca del manejo del dolor. Aún más, los profesionales de la salud han
dejado de verlo sólo como un síntoma y cada vez se mira más como una enfermedad que merece
atención especializada. Por eso no es de extrañar que hoy cada vez se insista más en que todos
los médicos deben tener una mayor preparación en el manejo general del dolor y que para los
casos más graves existan programas de formación académica especializada.Estos cambios han
hecho que las personas también modifiquen su actitud frente al dolor. Hasta hace poco existía el mito
de que la gente no podía quejarse y que aguantar era sinónimo de valentía. Hoy la medicina espera
que nadie lo sienta. Padecer dolor en forma prolongada no solo puede empeorar las cosas sino que
retarda la recuperación de ciertos pacientes. La ciencia ha descubierto que los dolores que no se
atacan desde un comienzo tienen una manera de perpetuarse en la memoria, lo que hace que su alivio
cada vez sea más complicado. También se ha encontrado que no sentir dolor genera un bienestar
que ayuda a la pronta recuperación de los enfermos. Es por eso que en los posoperatorios de
ciertas cirugías del abdomen y del tórax al paciente se le acondiciona una bomba de analgésico
para que él mismo se lo suministre en el momento en que lo necesite. "Así se garantiza que no haya
demora en la toma de la droga", dice René Linares, director del programa de cuidados paliativos del
Instituto Nacional de Cancerología. Para lograr el alivio del dolor, sin embargo, es necesaria la
ayuda del paciente. "La gente piensa que tomar un analgésico no tiene efectos secundarios en el
organismo", dice Pedro Bejarano, de la sección medicina del dolor y del departamento de
anestesiología de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Pero la verdad es que no todos los
medicamentos sirven para todo tipo de dolor ni son tan inofensivos. Por eso es necesario hablar de
él con un médico para que pueda dar un diagnóstico serio, porque mientras alguien se automedica
para aliviar su aflicción _probablemente sin ningún resultado_ puede estar perdiendo tiempo
precioso en el tratamiento correcto.También la tendencia en el manejo del dolor apunta a la necesidad
de involucrar al paciente en el manejo de su propio padecimiento. "Quitar esas barreras de
comunicación es casi tan importante como tener una nueva droga", dice Alejandro Jadad, un
colombiano que sin duda es un líder mundial en la investigación epidemiológica del dolor. Desde la
Universidad de MacMaster, en Canadá, Jadad ha puesto en práctica una guía para el manejo del dolor
mediante la cual se trabaja con un equipo interdisciplinario que incluye al médico, al paciente, a sus
familiares y al personal de salud. Otro aspecto sobre el que los especialistas insisten en llamar la
atención es el del derecho inalienable del paciente a tener atención para un dolor agudo o crónico.
En efecto, su manejo está indicado en el manual de procedimientos del Ministerio de Salud, lo cual
indica que todos los pacientes tienen derecho a ese tratamiento y que todas las compañías
aseguradoras deben reconocerlo como parte de la atención a sus afiliados. "Es que alguien puede
morirse de cáncer pero lo que no tiene justificación es que se muera de dolor", dice Bejarano.Curación
de dolor no existe, pero si un paciente acude prontamente a un especialista y obtiene un
diagnóstico claro de su padecimiento es muy probable que ese sufrimiento se controle al punto que le
permita seguir una vida normal y sin mayores molestias. Hoy existen por lo menos 73 centros y
clínicas de dolor en todo el país, un síntoma positivo de que el problema ha empezado a atacarse a
fondo.

Cómo combatirlo

Si los dolores no se atacan se graban en la memoria y se perpetúan
¿Qué es el dolor?
Desde hace un cuarto de siglo la investigación en dolor se ha disparado. "Hoy se sabe que tiene una
anatomía y un funcionamiento como cualquier sistema del cuerpo", dice Carlos Fernández, fiscal
de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Esta sensación comienza cuando se
estimulan las terminales nerviosas receptoras de dolor que se conocen como nociceptores. El
estímulo lo realizan una serie de sustancias, entre las cuales se encuentran las
prostaglandinas, el óxido nítrico y la sustancia P. Estas sustancias desencadenan una serie de
estimulos dolorosos. Dichas señales viajan a través de una red de nervios que se encuentran en todo
el cuerpo. En un sitio en la médula espinal, conocido como el asta dorsal, estos mensajes son
inspeccionados, luego se envían al tálamo, en donde se clasifican y luego pasan a la corteza cerebral,
ahí la sensación de dolor finalmente se concreta. Pero el dolor no es una sensación exclusivamente
física. Tiene un componente emocional que puede influir poderosamente en su intensidad y
persistencia. Otro elemento que lo convierte en una de los funciones biológicas más complejas es que
no se puede estandarizar porque varía según el sexo, la raza, la edad y el medio ambiente. Y como si
fuera poco es subjetivo, lo cual indica que cada cual lo vive y lo siente de acuerdo con su nivel de
tolerancia física y emocional. n las rutas del dolor
Dolores agudos
Definidos así no por su intensidad como por la rapidez de su aparición. Cuando se trata su causa la
molestia desaparece. Cuando un dolor es agudo los mensajeros van por la vía de la espina dorsal a
través de conductos nerviosos veloces.Dolores crónicosLos que duran más de tres meses y pueden
tener causas malignas o no malignas. Estos dolores viajan por vías menos rápidas e indirectas que
crean una sensación molesta y persistente. Lo último en drogas Recientemente han aparecido
poderosos medicamentos destinados a controlar el dolor y muchos otros vienen en camino.Desde
hace un par de décadas las compañías farmacéuticas trabajan para encontrar nuevos compuestos que
ayuden a producir mejores analgésicos. Sin embargo lo más novedoso es que en lugar de desarrollar
drogas generales que actúen para todo tipo de dolor, los investigadores quieren elaborar compuestos
más específicos que combatan directamente el mecanismo productor del dolor. Los científicos piensan
que al concentrarse exclusivamente en el área de interés se evitarán efectos secundarios
indeseados.Los resultados ya empiezan a saltar a la vista. Dos compañías farmacéuticas, Merck
Sharp & Dohme y Pfizer, lanzaron al mercado este año una nueva generación de analgésicos
antiinflamatorios no esteroides _más conocidos como Aines_ que podrían ofrecer una luz de
esperanza para muchos de los que sufren de dolor crónico, especialmente para los enfermos de
osteoartritis, quienes no toleran la medicación analgésica antiinflamatoria corriente. Hasta el momento
la mayoría de los Aines comunes son efectivos para aliviar el dolor pero tienen la desventaja de provocar
úlceras en el estómago y problemas gastrointestinales. Esto sucede porque inhiben sin ninguna
discriminación la enzima ciclooxigenasa, un mediador biológico que controla la producción de
prostaglandinas, sustancias que cumplen importantes funciones, como por ejemplo establecer la
inflamación, la fiebre y el dolor cuando el organismo necesita enviar una señal de alerta. Sin
embargo su inhibición también impide la actividad de las prostaglandinas que intervienen en la
producción de la mucosa protectora que recubre y protege el estómago. En pocas palabras, esto
significa que los Aines están capacitados para aliviar el dolor pero disparan los riesgos de úlcera a
altísimos niveles. Según cifras de los organismos de salud de Estados Unidos las complicaciones por
el uso de Aines van del 2 al 4 por ciento y se estima que hay 16.500 muertes cada año por esta
razón. No obstante en 1992 un grupo de científicos laureados con el premio Nobel encontró que
había dos tipos de cicloxigenasa. Una era la encargada de producir la mucosa protectora del
estómago y la otra era la encargada de provocar las condiciones de fiebre, dolor e inflamación. Con
esa información en la mano los científicos se dieron a la tarea de encontrar una molécula que solo
inhibiera el segundo tipo de ciclooxigenasa con el fin de que aliviara los síntomas de dolor, inflamación
y fiebre sin afectar la enzima que protege al estómago. El resultado son los inhibidos específicos de la
ciclooxigenasa 2, conocidos también con el nombre de Cox-2. Este descubrimiento es tan reciente
que apenas los médicos lo están analizando. Los estudios preliminares muestran que su eficacia es la
misma que la de los actuales Aines. La gran diferencia tiene que ver con la reducción de los efectos
adversos. En un estudio hecho por Merck sólo 12 personas registraron úlceras después de ingerir
durante siete días el nuevo producto, un resultado similar al que registró el placebo (ocho personas),
mientras que con la misma dosis de ibuprofeno _uno de los Aines corrientes_ se presentaron 71
casos y con la aspirina 94. Drogas y más drogasPero estos analgésicos no estarán solos. Existe un
gran número de nuevas drogas y futuros medicamentos que en corto tiempo ingresarán a la lista
de los combatientes del dolor. En esta lista se encuentra Morphidex, producida por Algos
Pharmaceutical Corp., sustancia que mezcla productos narcóticos y no narcóticos. Dicha combinación
dobla la efectividad de la morfina sin aumentar los efectos secundarios. Merck, por su parte, acaba
de lanzar una droga para la migraña llamada Maxalt, que actúa sobre el receptor 5HT1B1D y,
palabras más, palabras menos, ayuda a controlar los síntomas de ese complejo síndrome, evitando
que el grosor de los vasos sanguíneos del cerebro se altere.En noviembre de 1998 la FDA (la autoridad
farmacéutica norteamericana) aprobó un medicamento de Inmunex Corp. destinado a tratar el dolor de
la artritris, al disparar la habilidad del cuerpo para detener la inflamación y el dolor. La FDA también le
dio el visto bueno a Actiq, que utiliza el fetanyl para controlar las picadas del dolor de cáncer.Igual
suerte espera tener Ziconotide, de Neurex Corp., un análogo sintético de una sustancia que el caracol
de mar utiliza para inmovilizar a su presa. Esta droga actúa tras bloquear unos canales involucrados
en la transmisión del mensaje del dolor al cerebro. Laboratorios Abbott, por su parte, está en la fase II
en la investigación de un producto tan novedoso que aún no tiene nombre. Se trata de ABT-594,
químico basado en una toxina encontrada en la piel de una variedad de sapo latinoamericano. En las
pruebas con animales la droga resultó ser 50 veces más efectiva que la morfina y no tener efectos
secundarios relacionados con el uso de este opiode.La firma Cytotherapeutics, por su lado, está en la
fase IIB de una investigación sobre implantes celulares que secretan analgésicos naturales, como
la catecolamina, a partir de células adrenales bovinas. El implante, que se coloca en la base de la
columna vertebral, está diseñado para inyectar continuamente el analgésico en la espalda del
paciente.Las científicos siguen investigando sobre diferentes compuestos que detengan las señales del
dolor. Pero, al contrario de lo que ocurría hace algunos años, la idea se centra cada vez más en ir a la
raíz del problema, es decir en atacar los neurotransmisores que son emitidos en el sitio de la lesión.
Uno de los que más ha llamado la atención de los médicos es la sustancia P, que se encuentra en
casi un 45 por ciento de los estímulos de dolor.El interés de los médicos también se centra en
drogas que aunque no fueron desarrolladas para el manejo del dolor tienen gran eficacia aliviando
esa sensación, como los antidepresivos tricíclicos y las drogas para la epilepsiaA pesar de todos
estos adelantos los médicos coinciden en que ninguno de ellos está creca de convertirse en la píldora
milagrosa que acabará definitivamente con el dolor. Más bien las nuevas drogas serán de una gran
utilidad para mejorar las opciones y tratamientos que hoy se aplican en miles de pacientes para aliviar
esa insoportable sensación.
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