Viernes, 19 de septiembre de 2014

| 2013/03/16 06:00

La posibilidad de reanimar y sobrevivir a un paro

por Édgar Celis*

Un experto responde si se puede incrementar la sobrevida de pacientes que hacen paro cardíaco y son reanimados.

La posibilidad de reanimar y sobrevivir a un paro

La muerte de todos los seres vivos sobreviene por dos razones principales: la primera es por el proceso de envejecimiento en el cual las células orgánicas finalizan su función. Este proceso es lo que se ha llamado “Muerte Natural” y en el cual es muy poco o casi nada lo que se puede hacer, desde el punto de vista médico, para revertir o evitar el advenimiento de la muerte.  

La segunda es por algún proceso de enfermedad ó de accidentalidad que puede conducir a la muerte. En el caso de una enfermedad hay que definir si ésta es lo suficientemente grave e invalidante, que no tiene curación con las medidas médicas actuales ó en la cual ya se han agotado todas las posibilidades médicas y científicas que pudiesen revertir el proceso de la enfermedad y por lo tanto, el paciente va a fallecer en algún momento posterior. 

 En el caso de una enfermedad que tenga manejo médico pero que en el proceso de ésta se presente paro cardiaco como es la situación en los pacientes con enfermedad cardiaca o coronaria se puede revertir el proceso de la muerte si se logra practicar reanimación cardiopulmonar rápidamente, por un equipo entrenado y con los elementos apropiados para conseguir revertir la condición de paro cardiaco y por ende regresar a la vida. 

Es quizás ésta la preocupación del Dr. Parnia en la que considera que se puede optimizar este proceso con el objeto de disminuir al máximo la lesión neurológica secundaria a la falta de perfusión sanguínea y por ende de oxígeno producida por la duración del paro cardiaco y del tiempo de reanimación.

En el caso de accidentalidad hay que analizar las condiciones que llevaron al paro cardiaco. Son muchas las causas o las razones por las cuales se puede presentar paro cardiaco posterior a un accidente: Sangrado masivo secundario a lesiones orgánicas graves; lesión cerebral grave que lleve rápidamente al paro cardiaco; lesiones orgánicas severas que no se logran recuperar con medidas de soporte establecidas o muerte tardía secundaria a complicaciones del trauma inicial.

Hay algunos casos de accidentalidad muy específicos a los cuales hace mención el Dr. Parnia como son el ahogamiento en aguas congeladas, hipotermia grave y ahogamiento. Hay varios reportes de pacientes que han sobrevivido con maniobras específicas y costosas de estos pacientes especialmente lo relacionado con el enfriamiento.

El uso de la hipotermia corporal se ha usado en medicina desde hace varias décadas. Quizás lo más conocido y reportado en la literatura médica ha sido el uso de varios grados de hipotermia para cirugía cardiovascular. El primer reporte de su uso es de 1952 en Estados Unidos para cirugía cardiaca. El primer estudio en humanos del uso de hipotermia inducida para pacientes post- paro cardiaco fue realizado en 1997 en Australia, y en Europa en el 2002. Debido al éxito de estas publicaciones se diseño un protocolo denominado HACA (Hypothermia After Cardiac Arrest). 

En 2005 la American Heart Association (AHA) recomendó que todos los adultos postparo cardiaco debieran ser enfriados entre 32-34 °C. La razón de ésta recomendación es debida a que posterior al paro y a la reanimación, la injuria cerebral isquémica secundaria a la puesta en marcha de los mecanismos de la cascada de lesión neurológica puede durar entre unas pocas horas, hasta días, dependiendo de diversos factores, entre ellos el más importante es el tiempo de duración del paro cardiaco y de la enfermedad de base que desencadenó esta situación. 

Entre el 20% y el 30% de las personas que sobreviven a los procesos de reanimación cardiopulmonar sufren algún grado de daño neurológico que con frecuencia es irreversible, por lo tanto, entre más corto sea el tiempo entre el paro cardiaco menor será el tiempo de isquemia cerebral. Para este manejo se han utilizado varias maniobras o medicamentos como son: la hipotermia, los barbitúricos, los corticoides y los barredores de radicales libres, con la idea de reducir la demanda de oxígeno tisular y el edema cerebral y tratar de bloquear los mecanismos de isquemia y destrucción celular. 

Sin embargo, el pronóstico es aun sombrío. Se dice que tras un paro cardiaco la probabilidad de reanimación inicial puede llegar hasta 50%, la sobrevida en las siguientes 24 horas es de 30% y la salida del hospital es menos al 20%. La baja incidencia de sobrevida podría hacer pensar en dos cosas: por un lado, desarrollar sistemas de respuesta rápida bien entrenados y equipados para atender con premura a estos pacientes. Por otra, la existencia sistemática de órdenes de no reanimación aplicables a personas que debido a su condición no tengan ninguna posibilidad de sobrevida y por lo tanto, no sean candidatas a reanimación cardiopulmonar.

En conclusión, si bien la hipotermia puede ser un mecanismo de ayuda, no es la única recomendación, que si se definiera como procedimiento estándar, pudiese cambiar en forma importante el devenir del manejo del paro cardiaco.

*Jefe Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

Profesor de Anestesiología y Medicina Crítica 

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