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| 8/13/2011 12:00:00 AM

Todo estaría en la mente

Algunos expertos señalan que los antidepresivos solo son placebos con efectos secundarios, mientras otros los defienden a capa y espada. La polémica está abierta.

Millones de personas en el mundo toman antidepresivos modernos como Prozac y Zoloft para tratar depresión leve, moderada o severa. Ahora resulta que el efecto que estas drogas producirían en ellos no tendría que ver con la acción concreta de su sustancia activa, la fluoxetina, que eleva el nivel de serotonina en el cerebro, sino por el efecto placebo, es decir, por la simple expectativa de los pacientes de mejorarse con esa píldora.

La discusión no es nueva, pero un reciente artículo en The New York Times titulado 'The Epidemic of Mental Illness' ('La epidemia de enfermedades mentales') volvió a encenderla. En él, Marcia Angell, exeditora de la revista New England Journal of Medicine y profesora de Medicina Social de la Universidad de Harvard, revisa tres libros que señalan a los antidepresivos como simples placebos.

Uno de los libros citados por Angell es The Emperor's New Drug, del psicólogo Irving Kirsch, quien durante los últimos 15 años ha hecho revisiones de numerosos estudios clínicos para analizar el efecto de los antidepresivos frente a un placebo. Como se sabe, para medir la eficacia de un nuevo medicamento se hacen estudios en los que participan pacientes que se dividen en dos grupos: unos reciben la droga que se está probando y otros, una pastilla inocua. Para que no haya sesgos, ni los médicos ni los pacientes saben quién está recibiendo cuál de las dos píldoras. Por eso se llaman 'doble ciegos'.

Kirsch encontró que los antidepresivos solo eran un poco mejores que los placebos. Luego emprendió otro estudio, que incluía 45 trabajos, y encontró que los placebos eran 82 por ciento tan efectivos como estas drogas. La diferencia entre el medicamento y la píldora de mentiras era de menos de dos puntos, lo que, aunque es importante estadísticamente, no es relevante en términos clínicos, es decir, al aliviar los síntomas del paciente. Recientemente, otro estudio publicado en Jama encontró resultados similares y solo mostró una diferencia significativa entre el medicamento y el placebo, pero únicamente en los casos más severos. Kirsch tampoco encontró diferencia entre las dosis, pues las bajas funcionaban igual que las altas. Así las cosas, los antidepresivos sí funcionarían, pero "no por un efecto real del medicamento sino por un efecto placebo", dice Kirsch.

Además de controversia, el tema ha generado un debate moral, pues algunos expertos creen que no se deberían divulgar estos hallazgos ya que al dar a conocer que todo está en la mente, el efecto placebo en los pacientes se anularía. Sin embargo, otros opinan que el tema se debe aclarar por el bien de todos.

El artículo de Angell también cita el libro de Robert Whitaker titulado Anatomy of an Epidemic (Anatomía de una epidemia), para quien la idea de que la depresión es un desequilibrio de la serotonina es completamente errada. Según Whitaker, se ha encontrado que las personas deprimidas, antes del tratamiento farmacológico, tienen niveles de serotonina similares a los de personas normales. Explica que esta teoría surgió a raíz de que los antidepresivos aumentan los niveles de esta sustancia pues evitan que sea reabsorbida por las neuronas que la emiten. La lógica que se ha usado en las últimas décadas es que si los antidepresivos aumentan la serotonina es porque la depresión es una baja en este neurotransmisor. En ese orden de ideas, dice Angell, "también se podría decir que la fiebre es causada por poca aspirina".

Esta sarta de críticas generó la respuesta de Peter D. Kramer, psiquiatra de la Universidad de Brown y autor, en 1993, del best seller Listening to Prozac. En un artículo publicado en TheNew York Times bajo el título 'In defense of antidepressants' ('En defensa de los antidepresivos'), Kramer señala que el problema de los estudios hechos para lograr la aprobación de la FDA, que sirvieron de base para el metaanálisis de Kirsch, es que no están diseñados para probar si estos medicamentos son buenos en la depresión leve y moderada.

Con él coincide Jorge Tamayo, psiquiatra y farmacólogo de la Universidad CES de Medellín, quien afirma que a veces el solo hecho de que los pacientes entren a un estudio en el que los atienden bien, los cuidan y les pagan es suficiente para que en algunos se observe una respuesta positiva. "Estas personas se mejoran con las píldoras de mentiras, pero el problema no está ahí sino en el proceso de reclutamiento", señala Kramer. Sin embargo, este efecto no es eterno. Por lo general, acaba a las ocho semanas, pero eso no se observa en los estudios analizados por Kirsch, que solo duran seis. El otro problema es que la medición del efecto de la droga es subjetiva y no algo indiscutible, como el nivel de colesterol en la sangre. "Todos estos sesgos ayudan a inflar la respuesta del placebo -señala Tamayo-. Los que tienen depresión severa tienen pobre respuesta con el placebo y mejoran en mayor proporción con el medicamento, mientras que en la leve y moderada el efecto del medicamento sí se puede opacar con el del efecto placebo", señala.

El efecto placebo es real y está documentado, según el psiquiatra José Posada. Existe no solo en la depresión, sino en muchas patologías como el dolor, la ansiedad, el mal de Parkinson e incluso el cáncer, y aparece no solo por la creencia consciente en una droga, sino por asociaciones inconscientes, como la bata blanca del médico o una jeringa. Estas ideas pueden generar respuestas inmunológicas o la emisión de hormonas con capacidad de aliviar. Sin embargo, dice Tamayo, lo anterior no explica por completo la mejoría que dan los antidepresivos y que es visible en su práctica diaria. "Uno lo nota en la manera como los pacientes hablan y caminan. Si todo fuera por el placebo, eso no se podría sostener con el paso del tiempo", dice.

Los expertos consultados por SEMANA argumentan que hoy se sabe que la depresión es mucho más compleja que un simple desequilibrio en los niveles de serotonina. Según Tamayo, hay áreas alteradas del cerebro que se recuperan con el tratamiento farmacológico, como la amígdala, que en los deprimidos está hiperactivada, por lo cual estas personas ven amenazas en los retos de la vida cotidiana. También se mejoran el cíngulo subgenual (hiperactivo en deprimidos) y el cíngulo anterior (hipoactivo), que los lleva a tener una visión pesimista de la vida sin el disfrute de los momentos agradables. "La estabilización de la serotonina es apenas la punta del iceberg. Lo que estas drogas hacen es recuperar el funcionamiento de varias áreas del cerebro que están mal", dice Tamayo. Kramer señala en su artículo que algunos estudios muestran que los pacientes se recuperan más rápido de cirugías al tomar antidepresivos. También se ha demostrado que evitan recaídas al disminuir los signos neuróticos en ellos.

La polémica no sería tan controvertida si hoy solo los pacientes con depresión mayor, que son la minoría, fueran los únicos que tomaran estas drogas. El problema es que una década después de la introducción del Prozac, en 1987, el número de personas en tratamiento farmacológico para depresión ya se había triplicado. Hoy, uno de cada diez los toma en ese país. José Posada dice que en Colombia, donde no se necesita una receta médica para comprar fluoxetina, muchos se automedican porque confunden la tristeza, que es parte de la vida, con la depresión. Para rematar, Angell cita al psiquiatra Daniel Carlat, quien, en su libro Unhinged: The Trouble with Psiquiatry, dice que sus colegas han dejado a un lado la psicoterapia para dedicarse a llenar prescripciones y formular antidepresivos, cuando lo correcto sería que ciertos casos de depresión se manejaran con otras alternativas menos cuestionadas. Además, como lo sugiere Whitaker, estas drogas no solo podrían ser inefectivas sino dañinas, al alterar la función neuronal en el cerebro.

Con las dudas de su funcionamiento y con efectos secundarios importantes como pérdida de la libido, insomnio y manía, entre otras, Angell no está diciendo que los pacientes dejen de tomar sus medicamentos, pero sí sugiere que estos no sean la primera opción de los psiquiatras para tratar la depresión. Por ahora, los defensores del Prozac piensan que para dirimir el debate lo más importante es hacer estudios mejor diseñados que determinen el alcance real de las llamadas 'pepas de la felicidad'.
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