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| 5/23/1988 12:00:00 AM

LA MAGIA ANTIOQUEÑA

En medio de la violencia, los médicos de Medellin hacen milagros

Cuando se le declaró clínicamente muerto, el joven antioqueño no sabía que buena parte de su organismo, en perfecto estado a su temprana edad, sería fuente de vida para cuatro personas que jamás lo conocieron. Víctima de la violencia de una ciudad convulsionada, su caso podría resumir la gran paradoja que vive Medellín. Mientras se le considera la capital más peligrosa de Colombia, su cuerpo médico viene realizando uno de los esfuerzos científicos más interesantes que se hayan producido en el país. En este caso, los dos riñones del joven, su hígado y su corazón fueron trasplantados con éxito por los equipos especializados del Hospital San Vicente de Paúl y de la Clínica Cardiovascular Santa María, en combinación con la Universidad de Antioquia. En medio de una especie de milagro, los médicos paisas, en condiciones técnicas lejanas del ideal, lograban sacar a la muerte su cuota de vida.
Una semana más tarde, la última de marzo, una mujer de 36 años atormentada por una diabetes complicada con insuficiencia renal, recibió el primer trasplante de páncreas realizado en Colombia, en una operación compleja que tomó cinco horas y que incluyó también el remplazo de uno de sus riñones. Una persona con sus condiciones de vida totalmente deterioradas, madre de familia, condenada hasta entonces a una muerte próxima, recibía nuevas esperanzas de una vida plena.
Las dos noticias, aunque llegaron a las primeras planas, no alcanzaron a llamar la suficiente atención sobre el grado de desarrollo que ha conseguido el equipo de trasplantes de Medellín. Si la primera tenía la novedad de haber sido hecha con aprovechamiento de un mismo cadáver para cuatro pacientes, la segunda tenía de particular el extraordinario grado de dificultad que tiene el trasplante de páncreas, el órgano con mayor susceptibilidad para ser rechazado por el organismo que lo recibe. Pero la gente se ha ido acostumbrando a esta clase de hitos, como cuando en 1983 se hizo el primer trasplante de higado en América Latina, y en 1985 se entró al campo del remplazo cardíaco.
UN LARGO SENDERO
Se ha recorrido mucho camino desde que hace 30 años, el laboratorio de cirugía experimental de la Universidad de Antioquia comenzó a trabajar con perros en trasplantes de riñón y luego de corazón, en un intento por poner en práctica las experiencias del pionero de este tipo de cirugía, el doctor Alexis Carrel. Fueron muchas las ocasiones en que se logró poner a trabajar el corazón de un perro en el organismo de otro, sin remover el original. "Por esa época, se hizo el primer procedimiento quirúrgico que envolvía una técnica de trasplante, cuando siguiendo el procedimiento ideado por el internista catalán Pedro Pons, se injertaron tejidos de hipófisis de ternera para curar a un paciente del síndrome de Schijam", cuenta el doctor Mario Montoya Toro, director científico de la Clínica Santa María.
Tras 10 años de experimentos en perros, el equipo de la Universidad decidió comenzar a practicar los trasplantes de corazón en cadáveres, para ponerse al día en las técnicas que ya por esa época eran desarrolladas por los pioneros de los trasplantes cardíacos en Estados Unidos y Suráfrica. Debieron transcurrir otros 10 años en esa etapa antes de que los médicos Alberto Villegas y Mario Montoya, en unión de otros colegas, decidieran que el camino estaba ya listo para embarcarse en el gran objetivo: el trasplante de corazón en Colombia.
Pero aun luego de tomada la decisión, debían transcurrir algunos años antes del primer trasplante. Varios facultativos realizaron visitas a centros reconocidos en Estados Unidos y Europa y asistieron a cuanto congreso tuvieron oportunidad. Poco antes del día señalado, todo el personal de la Clínica Santa María, el director, el cuerpo médico y paramédico, el personal administrativo, los choferes, las aseadoras y hasta los celadores se prepararon para cumplir sus funciones de acuerdo con las nuevas exigencias. Así, tras un callado proceso de 30 años, pero para sorpresa del país, llegó el primer trasplante de corazón el 1° de octubre de 1985, realizado en Antonio Yepes Obando.
El éxito del primer trasplante de corazón realizado en la Clínica Cardiovascular Santa María le dio resonancia mundial a la cirugía de Medellín. Pero además tuvo el efecto saludable de confirmar la integración de todo el cuerpo médico que en la capital de la montaña estaba empeñado en el tema del remplazo de órganos.
En efecto, para realizar la operación los médicos de la Santa María recibieron el apoyo de los facultativos de la Unidad Renal del Hospital de San Vicente de Paúl, que ya para entonces habían acumulado una considerable experiencia en el manejo del rechazo de los órganos por parte del organismo receptor.
CON LAS UÑAS
La Unidad Renal del Hospital fundada en 1960, ya había realizado su primer trasplante de riñón en gemelos idénticos en 1973, y a partir de 1976, cuando apareció la ciclosporina, una droga inmunosupresora que despejó totalmente el futuro de los trasplantes humanos de todo tipo, se dedicó a hacer trasplantes renales en mayor escala. Pero el establecimiento de su estrecha colaboración con la Clínica Santa María acabó de completar lo que algunos observadores han llamado "el fenómeno de Medellín". "La clave del éxito ha sido la colaboración desinteresada de todos los médicos involucrados de una u otra forma en los trasplantes. Aquí no existe ninguna clase de celos profesionales y, por el contrario, se ha formado un equipo interdisciplinario de primer orden", dice el nefrólogo Gonzalo Mejía, quien por acuerdo de sus compañeros actúa como vocero. Mejía, graduado de la Universidad de Antioquia, refiere cómo la Unidad Renal comenzó "con las uñas" a tratar el problema de la insuficiencia renal de los habitantes de la región.
"El primer riñón artificial que tuvimos fue hecho por nosotros mismos, en forma totalmente rudimentaria, pero funcionaba a satisfacción". El médico se refería al "Gracec", llamado así por el nombre de sus primeras usuarias, quienes se llamaban Graciela y Cecilia, un aparato que simboliza otra de las características del trabajo de los médicos de Medellín en general, y de la Unidad Renal en particular. La capacidad para adaptar la tecnología a las precarias condiciones económicas del medio, y para desarrollar procedimientos de menor costo.
Una de las adaptaciones más interesantes tiene que ver con la diálisis de los pacientes. Por ese procedimiento, la sangre del paciente terminal -que ha perdido más del 90% de la función de sus riñones y es el primer candidato a trasplante- es bombeada mediante un sistema electrónico, y pasa a través de un "riñón artificial" que la limpia de las toxinas acumuladas. Ese "riñón" en condiciones normales sólo se usa una vez, pero su costo hace prohibitivo el procedimiento. Para superar esa dificultad los médicos de la Unidad Renal desarrollaron un sistema de presión regulada que les permite limpiar el "riñón" desechable y usarlo varias veces en el mismo paciente.
Pero la adaptación más espectacular es el sistema destinado a mantener los órganos retirados de un donante en condiciones de ser reimplantados. Lo usual en medios más desarrollados es aplicar un procedimiento denominado perfusión continua, mediante la máquina pulsátil de Beltzer. Ante la falta de ese adelanto, en Medellín se usa el más primitivo, pero igualmente eficiente método de mantener al órgano inmerso en una solución especial que imita el medio interno de la célula, en una nevera a 4 grados centígrados. De esta forma, aunque el trasplante de riñón debe hacerse idealmente en las primeras 24 horas siguientes a su extracción, es posible conservarlos hasta 48 y 72 horas.
LA DIVERSIFICACION
La experiencia de Medellín en el campo de los trasplantes no se limitó al corazón y los riñones. Ya desde 1975 habían comenzado los médicos del Hospital de San Vicente a investigar técnicas adecuadas para el trasplante de hígado que es el más difícil desde el punto de vista operatorio, por tratarse de un órgano colocado en una posición mucho más profunda y difícil de alcanzar, y por la cantidad y pequeño calibre de los vasos y conductos que hay que suturar. Aparte de lo anterior, el proceso post operatorio es tal vez el más delicado, y requiere la presencia directa, día a día minuto a minuto, de uno de los médicos especialistas. El primero se realizó en 1983, hasta ahora se han realizado seis, y en capilla hay dos operaciones.
Aunque no ha tenido la publicidad de los trasplantes de corazón, en medios científicos se considera que el trasplante de hígado ha sido el éxito más importante del grupo de trasplantes y lo que lo colocó en una posición realmente de avanzada en el contexto latinoamericano. Y un hecho sorprendente: se hizo dos años antes del primer trasplante de hígado intentado en Moscú. Cuando se considera además que se han efectuado trasplantes de médula ósea y de páncreas, el balance es sencillamente impresionante.

DIFICULTADES A LA ORDEN
A pesar de los avances, aún hay problemas para conseguir órganos de repuesto. De hecho, en adición a los 455 riñones que se han trasplantado en Medellín, hay más de 100 pacientes en lista de espera, que penan hasta cuando el órgano ideal para cada uno de ellos se presenta. Pero ello no ocurre con la frecuencia ni con la oportunidad deseables. Una de las razones es la renuencia que aún existe a donar órganos propios o los de los seres queridos y hasta la negativa, que se presenta a veces, a respetar el deseo en vida del donante. Ese es uno de los motivos que llevó a la creación de la Corporación Colombiana para el Fomento de los Trasplantes, que nació en aGosto de 1978 (ver recuadro).
Sin embargo, no sólo la falta de órganos atenta contra los trasplantes. "Las dificultades que se enfrentan muchas veces parecen insólitas. El medio cultural de los pacientes más necesitados dificulta las posibilidades de éxito. Es difícil, por ejemplo, mantener las condiciones mínimas de aseo e higiene que un paciente debe observar antes y después de la intervención, pues no debe olvidarse que quien ha recibido un órgano debe tomar de por vida una droga inmunosupresora, que afecta el sistema de defensas del organismo, con lo que el peligro de cualquier infección se agudiza", comenta el doctor Mejía.
Esa es una de las razones que llevó al nacimiento de la Asociación de Trasplantados, que se estableció bajo los auspicios de la Corporación para el Fomento de los Trasplantes. Su gran animadora, la trabajadora social Mery Dueñas Aluma, una chocoana que vive hace muchos años en Medellín, cuenta que "tenemos hoy en día 110 afiliados con los que realizamos reuniones quincenales y el primer lunes de cada mes. Allí charlamos sobre la parte médica de los trasplantes, para que los pacientes se familiaricen con lo que les ha sucedido y aprendan a manejar su vida para que no se presenten complicaciones. La idea es lograr que quien ha recibido un trasplante se pueda reincorporar plenamente a la sociedad, y en ese trabajo hay que comenzar por la familia"
Sin embargo, lograr que su propia familia deje de sobreproteger al enfermo es sólo el primer paso, pues las verdaderas dificultades se presentan a la hora de conseguir trabajo. Como dice la doctora Dueñas, "los pacientes del Seguro Social pueden regresar a sus trabajos, pero los que llamamos de 'clasificación socioeconómica' tienen muchas dificultades para conseguir alguna ocupación". Aunque la Asociación ha podido colocar algunos de sus miembros, está lejos aún de lograr la conciencia necesaria en la ciudadanía sobre la plena capacidad laboral de los trasplantados. Entre tanto, su mayor preocupación es el costo de la ciclosporina, la droga vitalicia, cuyo valor puede ascender a $50 mil por cada frasco de los tres que deben consumir al mes. Además de gestionar ante las autoridades la importación masiva de este tipo de drogas a menor costo, la Asociación, en colaboración con la Corporación para el Fomento, está tratando de establecer un banco de drogas.
A pesar de la intensidad de los esfuerzos realizados por el grupo de trasplantes y por la Unidad Renal, el cubrimiento, en el caso de la insuficiencia de riñones, aún es bajo. Según el doctor Mejia,"si se tiene en cuenta que estadísticamente se presentan entre 60 y 70 pacientes nuevos por millón de habitantes y por año, debemos llegar a la conclusión de que nuestra cobertura es bajísima".
LLEGAN LAS CRITICAS
No obstante, no faltan quienes critican los trasplantes con el argumento de que distraen demasiado dinero de los programas masivos de salud, que deberían recibir mayor atención. La respuesta que los médicos tienen es clara: el costo social de mantener con vida a un paciente terminal a quien no le sirven riñones, es muchisimo más alto que el de la operación, sin contar con que el trasplantado está en condiciones de reintegrarse a la sociedad.
Las cifras lo dicen todo: la diálisis que debe hacerse para mantener con vida al paciente no injertado cuesta al menos $250 mil al mes, mientras la operación, que lo mejora de una vez por todas, no llega al millón de pesos
En el caso del corazón la situación es aún más clara, pues por ejemplo, el primer paciente que recibió el trasplante había estado hospitalizado casi continuamente durante cuatro años.
Pero además "no se le puede negar a un paciente las posibilidades de la técnica para salvar su vida, v la medicina moderna es costosa", comenta el doctor Jorge Luis Arango, miembro de la Junta Directiva de la Corporación de Fomento de Trasplantes.
Aunque las dificultades son grandes, el grupo de trasplantes de Medellín está empeñado en seguir adelante con ambiciosos proyectos. Por lo pronto, varias ciudades del país como Barranquilla y Bucaramanga se están beneficiando de la experiencia de la capital de la montaña, y se trabaja en estrecha colaboración con centros de Bogotá y otras ciudades del país. Pero el camino aún es largo.
"Lo más importante es conseguir el apoyo decidido de la ciudadanía, sobre todo en cuanto a la donación de órganos", dice el doctor Jaime Restrepo Cuartas, director de la Unidad Renal. Pero la dedicación y el profesionalismo de este grupo interdisciplinario e interinstitucional garantizan que Medellín, que alguna vez fue la capital del tango y que para muchos es hoy la capital de la mafia, seguirá siendo la capital latinoamericana de los trasplantes de órganos.-

CORPORACION PARA AHORRAR VIDAS
La Corporación Colombiana para el Fomento de los Trasplantes nació el 3 de agosto de 1978 cuando un grupo de personalidades de Medellín, encabezadas por el gobernador de la época, Jaime Sierra García, tomó conciencia de que aunque los trasplantes renales eran ya una realidad cotidiana, enfrentaban el enorme inconveniente de la escasez de donantes. Dirigida hoy por el doctor Diego Aristizábal, ex presidente de Fabricato, y por una junta directiva de primerísimo nivel, la institución ha diversificado sus objetivos, que trascienden ya el campo de los problemas renales para incursionar en el de los trasplantes en general.
El fin principal, obtener de la comunidad una mayor aceptación a la idea de los trasplantes, ha sido obtenido en parte, pues ya se cuenta con más de 85 mil donantes debidamente carnetizados. Pero aún queda mucha tela de donde cortar. "Aunque hemos avanzado mucho, estamos empeñados en campañas masivas de divulgación, y para eso hemos formado un grupo de damas voluntarias que visita entidades estaTales, empresas y centros educafivos para buscar una mayor respuesta de la comunidad.
Nuestro slogan es 'Regale vida para que oTros vivan'".
En los últimos años, la CCFT, que vive de los auxilios que le otorgan la Gobernación del departamento, la Alcaldía de Medellín y el Congreso Nacional, sin mencionar las donaciones individuales, se ha empeñado en mejorar el equipo médico de las entidades dedicadas a los trasplantes, y de esa forma, entregó en comodato a la Clínica Cardiovascular Santa María, equipos por valor de $1 millón.
Pero mientras se expande, con capítulos ya establecidos en Bogotá, Cali y Armenia, la Corporación tiene puestos sus ojos en dos objetivos prioritarios: el establecimiento de un banco de drogas -para lo que trabaja en conjunto con la Asociación de Trasplantados- y la actualización de las leyes que regulan los trasplantes en Colombia.
Este último aspecto resulta totalmente increíble, pues la legislación actual, contenida en el decreto 2363 de 1986, aplicada a la letra, haría imposible la realización de un solo trasplante en el país. Para corregir la situación, la CCFT ha elaborado un proyecto de decreto que precisa los términos, y establece los procedimientos para la extracción de los órganos. Así, el tiempo mínimo para la extracción será de seis horas después de la muerte del donante, y no 12 como ordena el decreto vigente. Pero sobre todo, se aspira a lograr que la voluntad en vida del paciente prime sobre la de sus deudos a la hora de su muerte y a precisar el procedimiento para que los pacientes decidan donar o no el cadáver. Con estas y otras normas, como la prohibición de la venta de órganos y de la indemnización del donante de órgano par, la Corporación piensa que el camino estará finalmente allanado.

HERRAMIENTA PELIGROSA
El machete es una herramienta fundamental del campesino paisa en el curso de la semana, pero cuando llega el domingo y con él la bajada al pueblo y el consumo de aguardiente, la herramienta se convierte en arma letal. El mismo filo que desbroza la maleza, es capaz de cortar limpiamente las extremidades del adversario. Por eso, la incidencia de amputación accidental de manos en Antioquia es una de las más altas del mundo. Esa circunstancia ha llevado a que en Medellín, en forma paralela a la implantación de órganos, se haya desarrollado enormemente la técnica de reimplantación de manos. El doctor Marco Ramírez, quien además colabora con el grupo de trasplantes, es quien lleva la bandera de esta especialidad. "El primer reimplante lo realizamos en 1964 y desde entonces hemos llevado a cabo con éxito la operación en 140 casos. El éxito consiste en que la mano recupere al menos el 80% de su movimiento, y la totalidad de la sensibilidad".
La clave del éxito del reimplante es el tiempo que haya pasado desde el accidente y la forma como se hava conservado la mano. En este aspecto, el ingenio paisa se pone una vez más de presente pues, ante la falta absoluta del recipiente térmico que se usa en otras latitudes, los médicos de Medellín idearon un sistema que consiste simplemente en una caja de cartón llena de hielo empacado entre aserrín.
La mano debe conservarse en su interior dentro de una bolsa de plástico y trasladarse tan pronto como sea posible a Medellín. Tras una operación de cinco horas la historia tiene generalmente un final feliz, si cabe.
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