Mucho por andar

Los medicos la culpan de sus desgracias, los hospitales de sus crisis, las EPS de sus dificultades y los pacientes de lo mala que se ha vuelto la medicina. Y mientras que para otros países se ha convertido en un modelo por seguir, la Ley 100 de 1993, que transformó la seguridad social en salud en Colombia es una especie de bacteria que todos quisieran eliminar pero con la que deben convivir el resto de sus vidas.

Creada para desarrollar un modelo más justo, que le diera salud a todos los colombianos, que acabara con la ineficacia, la crisis hospitalaria y la supuesta falta de calidad, 10 años después la Ley, tal y como sucedió desde el momento de su nacimiento, sigue generando rechazos, apoyos, y, sobre todo, polémicas.

Hacer un análisis de su impacto requeriría decenas de páginas y complejos estudios, muchos de los cuales aún no se han hecho, pero lo cierto es que la reforma no ha sido tan mala como sus detractores la publicitan ni tan perfecta como sus defensores la quieren mostrar. Lo ideal sería saber si ha logrado mejorar la salud de los colombianos, si ha disminuido la mortalidad preventiva y ha aumentado los años de esperanza de vida al nacer, entre otros, pero como lo advierte Teresa Tono, directora de aseguramiento del Ministerio de Protección Social, estos son impactos que sólo se pueden determinar en un largo plazo y con información clara, que el país aún no tiene, pero que empezará a ser estudiado en los próximos meses.

Claro que hay otras formas de medir los logros y los fracasos, pero para eso es necesario comprender un poco lo ocurrido hasta el momento.

Indecision politica

Hace casi 10 años, en diciembre de 1993, los entonces ministros Juan Luis Londoño y Luis Fernando Ramírez, y dos de sus grandes ponentes, Alvaro Uribe Vélez y Fernando Botero Zea celebraban la aprobación de una de las leyes más discutidas y polémicas de la historia moderna del país. Su firma, por el entonces presidente de la República, César Gaviria, sólo fue el comienzo de un difícil proceso que hoy se encuentra a medio camino

Desde ese momento, como lo resume Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (Achc), la reforma ha pasado por tres fases distintas: la primera, tal vez la más conocida y publicitada fue la de la reglamentación posterior a su aprobación hasta agosto de 1994, cuando se expidieron decretos y actos reglamentarios que hasta la fecha no han sido desarrollados completamente ni esclarecidos en su intencionalidad. Esta situación originó el primero de los principales problemas del sistema: la confusión y profusión de normas, decretos y resoluciones que lo único que ha generado es un terreno abonado para la inseguridad jurídica que caracteriza el sistema de salud.

En la segunda fase, que se extendió entre 1994 y 1999, se pasó del papel a la práctica, de tratar de poner en operación un sistema novedoso pero complejo, que carecía de manual de instrucciones. En esta fase se logró llevar a millones de colombianos a tener un seguro de salud, se desarrolló el Régimen Subsidiado para atender a las personas de escasos recursos, se consolidaron los sistemas de pagos y la atención en salud que debían recibir los usuarios y las EPS aparecieron como un agente importante. "También fue cuando los sindicatos, adormilados en el trámite de la reforma, trataron de recuperar el terreno perdido y armar grandes e inútiles paros que a la postre terminaron por colgarles el remoquete de reivindicacionistas", dice Giraldo. Igualmente fue un tiempo para probar cosas que a la postre no funcionaron, como las famosas Empresas Solidarias de Salud y la asignación indiscriminada de carnés del Sisbén, que en últimas terminó favoreciendo la politización de la salud para los más pobres.

El otro enorme problema estuvo en la forma poco seria en la que creció la prestación del régimen subsidiado. El gobierno permitió que llegaran más de 230 ARS, que recibieron recursos que fueron despilfarrados, especialmente por falta de control como lo destaca la Defensoría del Pueblo en uno de sus informes. De estas, tras una tardía evaluación, quedan un poco más de 30 y decenas en procesos interminables de liquidación en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, duramente cuestionados por la Defensoría por su manejo ineficaz.

La tercera fase que va desde 1999 hasta la actualidad ha estado caracterizada por el estancamiento en todas las variables del sistema, la falta de acción del gobierno que ahora comienza a cambiar, de los entes que lo rigen y lo controlan, al igual que la aparición de algunas entidades que han logrado consolidar su posición en el sector y en la economía nacional, pero sin mayores controles por parte del Estado.

Para Alejandro Gaviria, subdirector de Planeación Nacional, la Ley 100 tuvo problemas importantes en su concepción. "Fue pensada por macrosoñadores y no por microescépticos. No tuvo los incentivos correctos desde el comienzo y se basó en ciertas premisas que resultaron ser falsas". Claro que en ese tiempo nadie tenía una brújula que pudiera predecir el desastre económico que ha vivido el país y que desajustó todos los supuestos.

Entre los supuestos se destaca un crecimiento de la economía de 5 por ciento, que el desempleo no pasaría de 7 por ciento, que el Estado podría responder fiscalmente para mantener el creciente costo de tener a millones de personas amparadas por la seguridad social y que los hospitales públicos y EPS públicas (ISS, Cajanal y Caprecom) podían adaptarse y modernizarse en un ambiente de competencia.

Pero después de la expedición de la Ley pasaron muchas cosas. Vino la crisis económica con todos los impactos que eso tuvo sobre los indicadores de salud, el desempleo subió sobre el 15 por ciento y el Estado no sólo no pudo responder fiscalmente por pagar el gasto en salud sino que ahora le adeuda entre uno y dos billones de pesos por el pari-passu, con los que se podrían afiliar, según la Defensoría del Pueblo, entre dos y cuatro millones de pobres, y ha financiado el hueco fiscal con esos recursos de la subcuenta de solidaridad que permitiría afiliar entre dos y cuatro millones de personas adicionales.

La situación financiera del sistema es uno de los temas que deben ser solucionados lo antes posible sobre la base de lograr independizar lo que legítimamente le pertenece al sistema, como son los recursos de solidaridad, del manejo macroeconómico. Sin embargo ante la posición de la Defensoría que considera que estos recursos no pueden tener esta destinación puede esperarse en el corto plazo pronunciamientos judiciales para que se respete la destinación específica de los recursos del sistema de seguridad social.

Si no existieran los problemas de déficit fiscal que impiden ejecutar recursos que actualmente tiene el sistema, se podrían estar atendiendo en el régimen subsidiado hoy mínimo a 16,5 millones de personas que correspondería a cerca del 90 por ciento de la población en condiciones de pobreza, sin colocar en peligro las finanzas del sistema.

Los gobiernos y los ministros no tuvieron la claridad ni voluntad política para desarrollar el modelo ni tuvieron iniciativas. Por eso hoy, cuando debería estar el ciento por ciento de la población asegurada, los indicadores muestran que la reforma está a medias, pero por fortuna, por el camino correcto.

Buena salud

Con unos supuestos que no se cumplieron y con un ambiente poco favorable, para varios de los expertos consultados concuerdan que hay muchas cosas buenas. La Ley 100 ha sido un importante agente de transformación social. Antes de su expedición, sólo 24 por ciento de la población en Colombia estaba asegurada, frente a 55 por ciento que hay en la actualidad.

Debe resaltarse que el 45 por ciento restante es atendida en la red de hospitales públicos y privados contratadas por los municipios y departamentos como vinculados, una modalidad heredada del antiguo sistema de salud que en la práctica hace que en Colombia, en la actualidad, haya una cobertura para los afiliados al régimen contributivo (trabajadores, empleados independientes), otra para los que están en el subsidiado, otra para los vinculados y otra más para los que, con capacidad de pago, tienen pólizas u otros planes adicionales como las pólizas de seguros de salud, los planes complementarios o los planes de medicina prepagada, que en todo caso están obligados a estar afiliados al Plan Obligatorio de Salud.

Hay que aclarar que los estudios muestran que la población vinculada recibe en promedio la mitad de los servicios que reciben los afiliados al subsidiado y la tercera parte de los que reciben los afiliados al contributivo, hecho que demuestra un importante resultado de la reforma a favor de la población.

En este momento hay 11.700.000 personas afiliadas al régimen subsidiado que antes dependían de la caridad o del favor de los hospitales para atender a una persona. Ahora los usuarios llegan con un carné que los hace portadores de un derecho, por el que pueden exigir, y ser compradores de un servicio.

Es claro que en regiones y municipios del país el estar asegurado no es una garantía para ser atendido, en la medida en que algunas EPS, ARS y hospitales crean barreras para acceder a los servicios, pero estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del gobierno y de entidades privadas demuestran que una personas asegurada tiene más posibilidades de ser atendida y acceder en forma efectiva a más a servicios frente a quienes no están asegurados.

Antes de la reforma los más afectados por la falta de un sistema de aseguramiento eran los más vulnerables. Con las dificultades y problemas la OMS consideró en 2000 a Colombia como el primero de 191 países en cuanto a justicia financiera de salud, es decir, que los riesgos que las familias enfrentan por los costos en el sector salud están distribuidos de acuerdo con la capacidad de pago y no al riesgo de enfermarse.

Contributivo y EPS

Por el lado del régimen contributivo, su crecimiento se ha logrado mantener a pesar de las dificultades. En este momento hay un poco más de 13 millones de personas, y en la medida en que la actividad económica se recupere, cada punto de empleo representa cerca de 500.000 nuevos afiliados al sistema (el trabajador y un promedio de 2,6 personas por familia). En un futuro se debe ampliar a un poco más de siete millones de personas adicionales a las que actualmente tiene, siempre que exista una política seria al control de la evasión.

En estos 10 años las EPS han vivido altibajos. En los primeros años debieron hacer grandes inversiones para poder atender a tantos afiliados, las cuales en principio han sido recuperadas. Sin embargo los márgenes de operaciones, inferiores al 1,5 por ciento de los ingresos, las colocan en una situación muy frágil frente a los más simples cambios en el comportamiento del gasto o las políticas de gobierno.

Las EPS se encuentran consolidadas pero en un momento muy crítico frente a unos costos de salud crecientes y sin control. Las tutelas que ordenan tratamientos que no debían ser prestados, el aumento del precio de medicamentos y de los costos de salud, frente a una Unidad de Pago por Capitación (UPC es el valor que se le reconoce a cada EPS por garantizar las EPS), pueden estar escribiendo una crónica anunciada de una crisis que el Estado no afronta con medidas de fondo, como la revisión del equilibrio financiero del POS.

No se puede desconocer, en el análisis del régimen contributivo, que uno de los problemas de fondo ha sido la lentitud con la que entidades como el ISS o Cajanal se han ido adecuando a la Ley, a pesar del largo período de transición que en la práctica fue superior a los cuatro años. Esta falta de determinación generó conocidos problemas con las bases de datos del instituto, que tuvieron un impacto negativo en todo el sector, al no permitir consolidar en forma ordenada los usuarios del sistema.

Con la separación del ISS frente a sus unidades de aseguramiento y prestación de servicios de salud se supera uno de los principales escollos, quedando pendientes para el instituto mejores instrumentos operativos y mayor flexibilidad jurídica que le permitan competir con las EPS privadas. Uno de los puntos básicos es la necesidad que tiene el ISS de poder contratar a través de agencias su comercialización.

Como conclusión se puede decir que la reforma ha avanzado, pero no al ritmo esperado. Todo parte de la decisión política del gobierno, de los ministros y secretarios de salud que se comprometan, tal y como lo ha hecho consistentemente Bogotá en estos 10 años y que ya muestra grandes logros.

Las reformas comienzan pero no terminan. Esa es una realidad inobjetable en salud. Pero a qué ritmo se desarrollan es cuestión de voluntad y coherencia de todos los actores, especialmente de las autoridades. Del retorno de la confianza entre aseguradores y prestadores, y de principios claros que les permitan a los usuarios escoger libremente la salud que quieren y que se les proteja en sus derechos, dependerá la suerte de la reforma.