La esterilidad es uno de esos temas de salud que de golpe se convierten en el centro de atención de los países desarrollados. Como el herpes o la hipertensión, la esterilidad ocupa primeras planas de todas las publicaciones y se ha convertido en la obsesión de miles de parejas. No les falta razón para estar preocupados. Países como Francia y Alemania registran caídas tan drásticas en las tasas de natalidad desde la Segunda Guerra Mundial a esta parte, que sus gobiernos han debido inventar toda suerte de alicientes para incentivar a los matrimonios a tener hijos. Como por ejemplo, el llamado "subsidio al tercer hijo", o la disminución de impuestos para matrimonios prolíferos, medidas que han entrado a regir en Francia. En Estados Unidos, las cifras también son alarmantes. Una de cada cinco parejas (3.5 millones de matrimonios) es estéril. No es de extrañar que en estos países se tenga urgencia por conocer las causas del fenómeno y por buscar las vías para solucionar el problema.
En América Latina, y en general en los países del Tercer Mundo, el tema rara vez es objeto de discusión. Esto se debe fundamentalmente a que en esta sección del globo el problema es exageradamente el opuesto: el altísimo ritmo de crecimiento de la tasa de natalidad amenazaba con convertir a las ciudades en una bomba de tiempo y todas las políticas demográficas del Estado iban encaminadas a impedir que ésta estallara. Durante estos años la atención se centró en los anticonceptivos, la planificación familiar y todos los métodos que ayudaran a que naciera menos gente. Tal era el problema, que llegaron a utilizarse métodos compulsivos que generaron grandes polémicas, como la esterilización masiva de hombres y mujeres. La esterilidad, por tanto, nunca fue en estas latitudes un problema social, sino más bien un drama individual de aquellas personas que, aunque quisieran tener hijos, no podían hacerlo. Sin embargo, tras casi 20 años de políticas de anticoncepción, el problema empieza a darse vuelta y amenaza con morderse la cola. En algunos países, las políticas de control natal fueron tan efectivas, que la tasa de natalidad se redujo de un 3.4% a un 1.8%, como fue el caso de Colombia. Y puede decirse que mal que bien, y a pesar de una serie de problemas de implementación la bomba de tiempo ha sido desactivada.
Y de no ponérsele freno, puede llegar a tener dimensiones aún mayores que en el mundo de los países desarrollados. A esto contribuirían la mayor abundancia de fuentes infecciosas que se registran en nuestro medio, la deficiencia en los métodos para controlarlas y el bajísimo nivel de educación en cuestiones sexuales reproductivas. Otro elemento que acrecienta en perspectiva el problema de la infertilidad, en países como Colombia, es el hecho de que si bien las campañas de control natal eran implementadas masivamente y con costos al alcance de cualquiera, los tratamientos contra la infertilidad, por el contrario, son de difícil acceso y tienen costos prohibitivos.
Durante años fue tanta la indiferencia hacia ese problema que hasta ahora ni siquiera hay estadísticas precisas sobre el porcentaje de parejas estériles, pero una visión estimativa arrojaría cifras no desdeñables: una de cada diez parejas no pueden tener hijos. Una cifra que ha impulsado, en cierto grado, la realización del tercer Congreso de Andrologia, (estudio de los factores masculinos que impiden la reproducción), en Cartagena, que al mando de Elkin Lucena, señaló el aumento de los casos.
SEMANA consultó varios especialistas que hicieron un análisis comparativo de la repercusión de la esterilidad en Colombia y en otros países.
¿Culpa de la mujer?
Tradicionalmente se había considerado que si una pareja no tenía hijos, era culpa de la mujer. Este era un hecho que se daba por descontado, aunque no hubiera pruebas científicas de por medio y el hombre generalmente no se preguntaba qué velas podría llevar él en el entierro. Históricamente, las mujeres eran repudiadas, e inclusive víctimas del escarnio público cuando no podían tener hijos.
En Colombia, esta creencia ha llegado a deterrninar toda una conducta social. Particularmente entre los campesinos es frecuente el caso de mujeres que son abandonadas porque no quedan embarazadas. En países como éste, donde, comparativamente, el ingreso femenino al mercado de trabajo es bajo, se sigue considerando que la función prioritaria y casi exclusiva de la mujer es la reproductora. ¿Esto explica, pues, que la infertilidad sea rechazada como un estigma: la mujer que no puede ser madre, fracasa como mujer.
Sin embargo, las investigaciones hechas sobre el particular, pintan un panorama muy distinto: la "culpa" no es sólo de la mujer, sino que la responsabilidad de la infertilidad recaería en un 40% en ella, otro 40% en el hombre y 20% en un sujeto que ahora es imprescindible tener en cuenta en cualquier análisis de las causas: la pareja.
Muchas veces la infertilidad radica en el acoplamiento deficiente del hombre y la mujer en el acto sexual, como es el caso, por ejemplo, de la eyaculación precoz. En otros casos, el factor que actúa en contra es la propia tensión psicológica de la pareja que durante un largo período ha buscado el embarazo sin lograrlo. También influyen ciertas tendencias sociales generalizadas, como la de posponer el matrimonio hasta la madurez lo cual permite aprovechar sólo parcialmente el ciclo productivo de la mujer.
Una vez roto el tabú de la "culpabilidad" exclusiva de la mujer, pueden establecerse científicamente las fallas en el sistema reproductivo que sí puede afectarla. La más común es el mal
funcionamiento hormonal. Y aun cuando estos problemas hormonales pueden encontrar una solución exitosa con drogas sencillas, el tratamiento puede ser una prueba bastante tediosa y frustante. Al programar las relaciones de acuerdo a un cuadro de temperatura, y al someterse a pruebas de laboratorio antes de la relación, fácilmente se le quita toda la alegría al sexo. Parecería que fueran tres los que se acostaran en la cama.
Otro caso muy frecuente entre las mujeres y al cual todavía no se le ha encontrado una solución, lo constituye el mucus. Esta sustancia, que debe ser abundante en la ovulación, tiene que ser de una consistencia suave y viscosa que facilite la entrada de los espermatozoides. Cuando su consistencia es algo pesada, la entrada se dificulta y poco es lo que se puede hacer, debido al desconocimiento de la fisiología de esa clase de sustancia.
Otro caso complejo es el de la endometriosis que, aunque puede ser diagnosticada por la laparoscopia y curada con droga, gran parte de las veces sólo tiene solución con la microcirugía.
Pero, definitivamente, la anormalidad en las trompas de Falopio es lo que plantea el mayor reto que la cirugía ha intentado enfrentar por medio de la fertilización in viro (ver recuadro).
Infertilidad masculina
En lo que respecta al hombre, son muchos los factores que afectan su fertilidad: las paperas en la pubertad que pueden conducir a un daño en la esperma; la gonorrea y otras enfermedades infecciosas que puedan afectar las vías reproductivas; el calor ex cesivo alrededor del escroto, por trabajar cerca de hornos o tomar baños calientes, que pueden reducir la producción de esperma. Las drogas, la marihuana y el alcohol, lo mismo que la exposición al plomo y a cierta clase de pesticidas, también pueden producir esterilidad.
Pero quizá, la causa más común de esterilidad en el hombre es la varicocela, que resulta de una vena varicosa en el escroto.
En el caso de la esterilidad como producto de una vasectomía practicada, la cirugia ha producido los mejores resultados, y muchos hombres han podido recuperar su fertilidad tras ser desbloqueado el vaso deferente.
Muchos hombres presentan el problema de la baja cantidad y del poco movimiento de su esperma, sin que esta sea de mala calidad. Esto se puede suplir con la inseminación artificial en la mujer, del semen de su compañero. Pero si el esperma no sirve, la pareja puede decidirse por la inseminación artificial mediante un donador anónimo de esperma. Así es como los bancos de semen se han institucionalizado en el mundo y empiezan a funcionar también en Colombia. Los donadores venden su esperma a los bancos y reciben una cantidad de plata por cada visita. Son cuidadosamente chequeados para asegurar la ausencia de enfermedades genéticas y son comparados con el esposo estéril para efectos de las características particulares. Marido y mujer, quienes por ley no pueden saber quién es el donante, firman una forma de consentimiento que le de al padre adoptivo la custodia del niño.
El congreso recientemente realizado en Cartagena, puso de presente que estos datos sobre esterilidad masculina, que rigen para la población de los países desarrollados, concuerdan también, a grosso modo, con la situación colombiana. Aún falta mucha investigación para esclarecer definitivamente las causas de la infertilidad masculina en el país, planteó Elkin Lucena, coordinador del Congreso, pero recalcó que los estudios hechos señalan, como causa principal, las paperas que afectan a los varones durante la adolescencia y que por desinformación y descuido no son tratadas con atención por la familia. El resultado es un cese en la producción de espermatozoides.
Hasta hace unos años, Colombia y los países del tercer mundo no eran conscientes del problema tremendo que implica la infertilidad, cuando pasa de ser falla individual y se convierte en tendencia social. Tan era así, que en alguna medida países como éste contribuían a suplir la carencia de hijos de las parejas infecundas norteamericanas y europeas, mediante la adopción, por parte de éstas, de gran cantidad de niños colombianos. Sin embargo, en estas dos últimas décadas continentes como Africa han dado la voz de alerta, al haber pasado de una acelerada explosión demográfica, a una de las tasas más altas de infertilidad. Allí ya se cumplió el ciclo fatal: el problema se revirtió y se convirtió en su contrario. Muchos cientificos empiezan a señalar que América Latina puede correr un peligro similar, si no se toman inmediatamente medidas masivas en contra de la esterilidad. Las más evidentes, dicen, serían el control de las infecciones que pululan en el medio y la implementación paralela a las campañas de control natal, de campañas de prevención de la infertilidad.--
¿Qué hacer para ayudar a los estériles
HOMBRE
-Problema-
a)Semen imperfecto.
Puede consistiren un número insuficiente de espermatozoides o una pobre movilidad, o desarrollo inmaduro.
b)Varicocela: Venas varicosas en el escroto pueden impedir la producción de espermatozoides al aumentarla temperatura.
c)Bloqueo de conductos: Una obstrucción del vaso deferente --el conducto que va desde el testículo hasta el pene-- que puede resultar de enfermedades venéreas o de una vasectomía.
-Tratamiento-
a)Inseminación artificial --usando el espermatozoide del hombre-- es una de las respuestas. Si esto falla, la pareja puede considerar el uso de esperma del banco donante.
b)Existe un simple procedimiento quirúrgico para obturarlas venas afectadas.
c)El conducto puede ser desbloqueado o reconectado por medio de una delicada microcirugía.
MUJER
-Problema-
a)Fracaso en la ovulación: casi el 20% de la esterilidad femenina proviene de una falla en la ovulación que, usualmente, se debe a un desequilibrio hormonál.
b)Endometriosis: crecimiento del tejido uterino en la cavidad abdominal que puede bloquear el aparato reproductivo.
c)Bloqueo de las trompas de Falopio: puede producirse debido a una infección o a la endometriosis, pero en el 50% de los casos no se sabe su origen.
-Tratamiento-
a)Las drogas frecuentemente son efectivas. Algunas estimulan la producción de hormonas necesarias para la ovulación y otras actúan directamente en el ovario.
b)Terapia con droga para controlar el crecimiento del tejido. Esto se combina muchas veces con cirugía para cortar el tejido. Casi la mitad de las mujeres tratadas quedan embarazadas.
c)La microcirugía puede corregir el bloqueo. Son los candidatos para la fertilización in vitro. Casi el 20% de los pacientes de FIV logran quedar embarazadas.
LOS BEBES DE PROBETA
Hace más de cuatro años, la prensa mundial dio a conocer un hecho inusitado, que hasta ese momento sólo podía pertenecer a la ciencia ficción: nacía Louise Brown, el primer ser humano gestado en una probeta, por medio de una cesárea y en un hospital británico de Oldham. La niña pesaba 2.600 gramos y era perfectamente normal.
Con esta noticia se daba esperanza al drama que millares de parejas padecen hoy en día. Parecía llegar a su fin la peregrinación interminable e inoficiosa de muchas parejas por hospitales y clínicas, en busca de un remedio divino para poder tener hijos. Tal había sido el caso de Gilhert Brown, un trabajador ferroviario de 38 años, y de su esposa Leslie, quienes después de nueve años de matrimonio no habían logrado tener hijos. Ella tenía obstruidas las trompas de Falopio, y aunque los óvulos estaban en perfecto estado, no tenían un movimiento normal. Se hacía necesaria la aplicación del curioso método de fertilización in vitro, en el que el óvulo fuera fertilizado por el espermatozoide de su esposo en un plato de laboratorio y luego implantado en el vientre materno. Nueve meses más tarde nacía el primer bebé "milagroso". El método de fertilización in vitro, trabajado durante más de doce años por los doctores Patrick Steptoe y el fisiólogo Robert Edwards, ha cautivado la imaginación pública. En él, la mujer recibe una droga que estimula la maduración del ovulo, tres días después del comienzo de la menstruación. La paciente recibe una droga para causar la ovulación en 38 horas y los huevos son removidos con la ayuda de un laparoscopio y puestos en placas que contienen un nutriente. El hombre, entonces, provee una muestra de su semen. El óvulo es fecundado y se mantiene en el incubador entre 38 y 40 horas, tiempo durante el cual, el huevo fertilizado debe haberse dividido en varias células. Finalmente los embriones son removidos e insertados en el útero de la mujer. Esta permanece en la cama uno o dos días para asegurar la implantación. De ahí en adelante la expectativa empieza a aumentar, ya que no todas las mujeres llenan los requisitos de este método, que sólo es exitoso en el 20% de los casos. Con frecuencia se produce el aborto de los embriones, y son muchos los intentos que deben hacerse para producir un sólo bebé.
Por otra parte, son muchas las objeciones éticas que hay al respecto. La Iglesia Católica es uno de los más fuertes oponentes, y señala el método como el preludio de la manipulación genética. Se pronuncia en contra, sobre todo cuando supone la fertilización de más de un óvulo, sobre la base de que se destruyen vidas cuando los óvulos implantados son rechazados. Sin embargo, la mayoría de las parejas le han dado la bienvenida al "milagro científico".
En Colombia, ya se ha empezado a experimentar en este campo, y los estudios más avanzados se están haciendo en Cali. Aún no se tiene un balance de los resultados.
HABLA UN EXPERTO
Guillermo López Escobar, uno de los más prestigiosos ginecólogos colombianos y director del Centro Regional de Población, habló para SEMANA sobre la infertilidad en Colombia.
SEMANA.: ¿Cuándo puede hablarse de infertilidad?
GUILLERMO LOPEZ E.: El parámetro para determinar la esterilidad es un año de matrimonio, ya que sólo después de ese tiempo se puede hablar de una pareja adaptada. Y centrar la causa de la esterilidad en uno solo de los componentes de la pareja no es adecuado; la esterilidad es fundamentalmente un problema de la pareja, aunque sólo la mujer se muestre propensa a aceptar una deficiencia, a discutir sobre ella y a buscar soluciones.
S.: ¿Cuáles son las causas de infertilidad en Colombia?
G.L.E.: Se podría decir que las infecciones son las principales responsables. Uno de cada tres casos de esterilidad es debido a deficiencias masculinas, a causa de las paperas o de la gonorrea. Así como hay casos de orígen fisiológico, también en muchos priman las razones socio culturales. Un claro ejemplo de ilustración de lo anterior, sería el caso de un marido que por razones de trabajo, en época fértil está fuera de su casa. Pero también podemos hablar de impotencia a causa de deficiencias en los órganos, que pueden ser congénitas o bien producto del ambiente: la mala utilización de los pesticidas; el trabajo en calderas u hornos siderúrgicos. También existen factores sicológicos, por ejemplo, cuando la angustia y las dificultades creadas impiden llegar al acto sexual completo, o lo interrumpen abruptamente con la eyaculación precoz.
S.: ¿Influyen los métodos anticonceptivos en la infertilidad?
G.L.E.: La anticoncepción mal llevada puede ser una causante de esterilidad: es el caso de los abortos mal practicados, y de los anticonceptivos mal usados.
S.: ¿Se han hecho avances en Colombia en materia de tratamiento? G.L.E.: Relativamente. Todavía, en la gran mayoría de los casos, las parejas infértiles no recurren al médico. Se han traído equipos para practicar la laparoscopia y la ultrasonografía, pero no siempre se los utiliza con propiedad. En cuanto a los avances químicos, se está utilizando una droga muy útil para la anovulación --falta de ovulación en la mujer-- que es el Clomid. Las hormonas gonadotrópicas, que sirven para corregir deficiencias hormonales, aún no se consiguen masivamente en el país. Se han hecho avances en la práctica de la microcirugía, que elimina lo que se puede llamar "problemas de tubería" en el hombre y en la mujer. Con respecto a la inseminación artificial, hay que decir que la mayoría de la gente aún la ve con reato. Todavía falta que la gente conozca una nítida reglamentación al respecto, que elimine cualquier problema moral; por ejemplo, que los padres adoptivos no pueden enterarse de quién es el donante del semen. Existe el grave problema de que los tratamientos para la infertilidad son muy costosos. Para solucionar esto, se ha propuesto que se monte una sección de infertilidad en el Seguro Social. Y que quede claro que a pesar de que soy uno de los pioneros de la anticoncepción en Colombia, también he tratado de que cada centro de planificación familiar tenga los dos servicios: el de anticoncepción, y el de fertilidad.