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| 11/17/2003 12:00:00 AM

Sida: Situación en el mundo y en Colombia veinte años después

Sida: Situación en el mundo y en Colombia veinte años después Sida: Situación en el mundo y en Colombia veinte años después
(Editorial Revista BIOMEDICA Vol.23, No 3. Octubre de 2003.

Instituto Nacional de Salud. Bogotá-Colombia)

Ricardo García Bernal. MD. MSc.

Asesor de ONUSIDA para Colombia.


Abantu Abaffa! La gente se está muriendo! Con esta frase, en boca de un anciana que corre desesperada por las calles de un caserío en Uganda, comienza el ya clásico libro de Barnett y Whiteside "AIDS in the 21st Century: Disease and Globalization", en el cual se analiza el impacto que en veinte años de historia ha producido la epidemia del Sida, particularmente en los países de Africa subsahariana, donde miles de hombres, mujeres y niños están muriendo sin haber recibido atención médica adecuada y menos aún medicamentos antiretrovirales. Veintidós años después de reportado el primer caso en Africa, el SIDA se ha convertido en la primera causa de mortalidad en adultos y se estima que hacia finales del 2003 cerca de 35 millones de personas, el 75% del total mundial, estarán viviendo con la infección en los países subsaharianos. La prevalencia de infección en adultos supera el 20% en varios países de la región: 21% en Africa del Sur, 33.7% en Zimbawe, 38% en Botswana. A mediados de los ochenta fueron publicadas las declaraciones de algunos gobernantes, según las cuales eran exageradas las primeras advertencias de uno de los autores mencionados con relación a las nefastas consecuencias que podría tener la epidemia en el desarrollo social y económico de los países más pobres del planeta. Hoy presenciamos, sin perspectivas de evitarlo en el corto plazo, como en estos países la gente se está muriendo de SIDA.

El nivel y velocidad de propagación de la epidemia en Latinoamérica y el Caribe distan mucho de lo observado en Africa, pero las tendencias observadas en los países son muy variables y pueden serlo aún más las tendencias recientes. Hace diez años, la mayoría de países subsaharianos registraban datos de seroprevalencia similares a los reportados hoy por los países de Centroamérica y el Caribe. En varios países del Caribe se reportan prevalencias de infección mayores del 2% (en Haití mayor del 5%) y mayores del 1% en algunos países centroamericanos, particularmente Honduras y Belice. Recordemos que las tendencias recientes de la epidemia no siempre son reflejadas por las prevalencias nacionales, por cuanto las dinámicas de propagación pueden ser muy diferentes entre países con prevalencias semejantes. El caso de los países centroamericanos mencionados, donde se observa la mayor velocidad de propagación de la infección en la subregión, sugiere un alto número de infecciones ocurridas durante la última década.

La mayoría de los países latinoamericanos están clasificados como de ingreso medio bajo y con un índice medio de desarrollo humano. Estos indicadores, sin embargo, no representan una situación intermedia entre los países más pobres y los países industrializados, sino el resultado del efecto ponderado de algunos progresos conseguidos por los sectores financieros y visibles en las grandes capitales y ocultan la extrema pobreza en que viven las grandes mayorías. En Latinoamérica se vive la mayor brecha en la distribución de ingresos y riquezas de todo el planeta y Colombia es, después de Brasil, el segundo país con mayor inequidad social en el continente, donde menos del veinticinco por ciento de la población es propietaria de más del 70% de los recursos. Los análisis efectuados en los últimos años sobre el impacto de la epidemia en Africa, concluyen que independientemente de los comportamientos sexuales - tradicionalmente asumidos como la causa principal de la explosión de la epidemia en este continente - otros factores fuertemente asociados son la pauperización y extrema pobreza de estos países, determinantes de los altos niveles de morbilidad y desnutrición y de la falta de acceso a servicios de educación y salud. Podemos entonces concluir que la severa inequidad social y económica que viven los países latinoamericanos constituye un contexto propicio para que la epidemia del Sida alcance proporciones desastrosas en las próximas décadas.

De acuerdo con la clasificación adoptada por ONUSIDA y OMS, la epidemia del VIH/SIDA en Colombia es caracterizada como concentrada, significando que la infección está aún confinada a grupos definidos de personas con comportamientos de alto riesgo y que la prevalencia de infección en población general es menor de 1% pero sobrepasa el cinco por ciento en por lo menos un grupo poblacional considerado como de "alto riesgo". La prevalencia nacional estimada es de 0.4% en población de 15 a 49 años y se cuenta con un reporte de prevalencia mayor del quince por ciento entre hombres que tienen sexo con hombres. Los porcentajes de seropositividad encontrados en mujeres embarazadas entre 1991 y 1999, año en el que se efectuó el último estudio de vigilancia centinela, han mostrado una constante tendencia al aumento. Asimismo, se observa un progresivo cambio del patrón predominante de transmisión homosexual hacia el predominio de la transmisión por coito heterosexual, particularmente evidente en la región nor-oriental (Santander y Norte de Santander) y en los departamentos de la Costa Atlántica, donde el número de nuevas infecciones en mujeres jóvenes ha aumentado a mayor velocidad que en hombres de la misma edad desde comienzos de los noventa, disminuyendo progresivamente la relación de infección entre hombres y mujeres, actualmente muy cercana a 2:1.

El sistema nacional de notificación y vigilancia epidemiológica del VIH/Sida, se ha caracterizado por un alto nivel de subregistro y por la demora en la notificación al nivel nacional. La ficha de notificación, aunque ha sido revisada y modificada en varias ocasiones, sigue siendo diligenciada en forma incompleta. Desde hace varios años se notifica tanto la infección por VIH como el caso de Sida, lo cual, muy criticado en un comienzo, constituye actualmente una potencial fortaleza para un mejor seguimiento de la epidemia, particularmente en lo relacionado con infecciones recientes. En los países donde existe acceso a terapia antiretroviral, la notificación de infecciones asintomáticas ha cobrado cada vez mayor importancia. Desde 1983 hasta Mayo de 2003 se han reportado al INS un total de 38.879 casos de infección por VIH y de SIDA, de las cuales 22.948 corresponden a personas asintomáticas y 8.664 a personas viviendo con SIDA. Según la proyección más reciente y de mayor confiabilidad, basada en el paquete de modelaje SPECTRUM, el número de personas viviendo actualmente con la infección estaría entre 200.000 y 220.000 y para el año 2010 este número podría ascender a 800.000 personas.

En las dos reuniones de la red andina de vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA, efectuadas en los años 2000 y 2001, se acordó implementar la vigilancia de "segunda generación", con la cual se busca mejorar el conocimiento de las tendencias regionales y nacionales, combinando la vigilancia biológica con estudios de comportamiento y demás fuentes disponibles de información. Lamentablemente, Colombia es el país que menor desarrollo ha dado a este acuerdo. Sigue pendiente la realización del sexto estudio de vigilancia centinela y son pocos y pequeños los estudios de comportamiento efectuados en los últimos años. La información más reciente sobre comportamientos sexuales de los jóvenes y adolescentes sigue siendo la obtenida con el "Cuestionario confidencial sobre vida sexual activa" diligenciado en 1999 por estudiantes de secundaria en 66 municipios de 21 departamentos. El análisis de dicha encuesta evidenció el inicio temprano de las relaciones sexuales penetrativas y una baja adopción del uso consistente del condón por parte de los adolescentes y jóvenes colombianos. El 71% había iniciado su vida sexual antes de los 15 años, el 25 % reportó haber usado condón en su primera relación y el 34% lo había usado en la última relación sexual. En los departamentos de la costa atlántica estas proporciones fueron aún menores.

La respuesta nacional frente al VIH-SIDA se ha enmarcado dentro de los planes a mediano plazo formulados desde 1987 con periodicidad variable. Desde 1993 se adoptó la planeación estratégica e intersectorial como base para la construcción de una respuesta social ampliada y sostenida. El plan más reciente, Plan Estratégico Nacional (PEN) 2000-2003, fue evaluado por el grupo de trabajo multidisciplinario que actualmente adelanta el diseño de un nuevo plan cuatrienal. De acuerdo con los resultados de la evaluación, solamente fueron ejecutadas el 38% de las actividades programadas y solo se consiguió movilizar el 35% de los recursos financieros requeridos. El PEN 2000-2003 estaba basado en ocho estrategias: consolidación de la coordinación intersectorial; fortalecimiento de las acciones de información, educación y comunicación; promoción de la participación social; diseño y ejecución de proyectos con las poblaciones de mayor vulnerabilidad; movilización del sector privado; actualización, desarrollo y divulgación del marco legal; fortalecimiento de la vigilancia en salud pública; e investigación, evaluación y monitoreo. Los mejores resultados obtenidos y la mayor movilización de recursos financieros correspondieron a la estrategia dirigida a poblaciones de mayor vulnerabilidad y a la de promoción de la participación social. La estrategia menos desarrollada fue la de consolidación de la coordinación intersectorial, cuyo éxito dependía principalmente del liderazgo del Ministerio de Salud, notoriamente debilitado a partir de la terminación formal del programa nacional de Sida en el año 2000, en una de las múltiples reestructuraciones que este Ministerio ha sufrido en los últimos años.

El aporte del sector educativo en la respuesta a la epidemia, se puede resumir en la breve historia del Proyecto Nacional de Educación Sexual (PENS), oficialmente lanzado con la promulgación de la ley de educación en 1993. La propuesta original comprometía a la comunidad educativa desde el nivel preescolar hasta el undécimo grado y fue diseñada a partir de cuatro ejes: persona, pareja, familia y sociedad. Desde su inicio hasta 1997 el PNES logró posicionarse a través de acciones pedagógicas, de gestión y de trabajo intersectorial, especialmente con el Ministerio de Salud. Por diversas razones, entre ellas el debilitamiento de la voluntad política y la eliminación de recursos financieros para el proyecto, desde 1998 no ha sido posible dar sostenibilidad a la educación sexual en el país. En el encuentro intersectorial de educación y salud sexual efectuado en junio de 2002, se identificaron los problemas que afronta la educación sexual, ubicándolos en tres categorías: la respuesta estatal, el sistema educativo y las representaciones sociales frente a la sexualidad. Dentro de la primera categoría se mencionaron la presión ideológica ejercida por los sectores sociales más conservadores, la disminución y casi eliminación de los recursos humanos y financieros y la débil asistencia técnica a las regiones. En la segunda categoría se identificó la tendencia de los programas educativos hacia el desarrollo de lo cognitivo en detrimento de lo afectivo y el énfasis en aumentar la cobertura del servicio educativo, descuidando la calidad del mismo. En la tercera se identificaron la reproducción de modelos conceptuales que perpetúan la sexualidad como tabú, la falta de diálogo intergeneracional y la inequidad de género. Las recomendaciones planteadas incluyen la recuperación de la educación sexual como prioridad de las políticas educativas, la asignación suficiente y oportuna de recursos estatales, la revisión y enriquecimiento de las bases conceptuales del PNES, la formación en educación sexual de los funcionarios de educación y salud, y la concertación con el sector salud para la inclusión y promoción de la educación sexual en los planes de atención básica.

Según el estudio de cuentas nacionales efectuado con el auspicio de SIDALAC, el gasto nacional en VIH-Sida en el 2002 fue aproximadamente 110.000 millones de pesos, de los cuales el 56% fue destinado a los medicamentos para los pacientes que reciben tratamiento antiretroviral, cuyo número se estima en cerca de 9.000. El estudio concluye que a pesar de tener una inversión en salud más alta que la mayoría de los países latinoamericanos, la inversión en prevención del Sida es muy baja e insuficientemente focalizada hacia los grupos de mayor vulnerabilidad.



Entre los logros obtenidos en Colombia en la lucha contra la epidemia, talvez el más importante sea el fortalecimiento de la participación de la sociedad civil, representada por las ONGs, particularmente aquellas conformadas por personas viviendo con VIH y Sida. Se deben reconocer también los esfuerzos del ministerio de la protección social por lograr una reducción significativa de los costos de los medicamentos antiretrovirales. Aunque aún no se han visto resultados satisfactorios, ha sido notorio el liderazgo de Colombia en la reciente iniciativa regional emprendida con este propósito.

El nuevo plan intersectorial, enmarcado dentro de la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, se basa en los compromisos adquiridos por los gobiernos a partir de la Sesión Especial de la Asamblea de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (UNGASS), efectuada en junio del 2001, y será a su vez la base de la respuesta nacional en los próximos cuatro años. Los indicadores propuestos en el documento del UNGASS facilitarán la evaluación periódica y objetiva y la comparabilidad de la eficacia de la respuesta nacional con la de otros países. Es el desafío para todos los actores y sectores involucrados, especialmente para el gobierno actual y para los que vendrán. Pero si los recursos humanos y financieros del Estado para inversión social siguen reduciéndose, será muy difícil responder adecuadamente al desafío y evitar que dentro de veinte años el país esté afrontando una situación de dimensiones catastróficas.

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