Las trabas que sigue poniendo EPS Sura a médicos y pacientes

Hace unos meses, Semana.com reveló los cuestionables métodos que usaban algunas Empresas Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) para reducir sus gastos y quebrantar la ley.

La denuncia llevó a que la Superintendencia de Salud emitiera un comunicado en el que exigía a estas entidades eliminar las barreras que interponían a los usuarios para acceder a servicios médicos “desde la emisión de la orden médica, pasando por la autorización de servicios de salud, hasta la efectiva prestación de los mismos”.

Pero las cosas siguieron tal como venían. Así por lo menos lo confirmaron varias fuentes a Semana.com, que consultó con servidores de esa empresa de salud y los hallazgos, nuevamente, son sorprendentes.

En cuanto a Cemev IPS y Coomeva EPS, dos médicos -quienes solicitaron no revelar sus nombres-, contaron que algunas medidas empleadas por sus respectivas empresas para reducir los costos en salud fueron abolidas, como -por ejemplo- la exigencia de no ordenar ningún tipo de examen durante dos días a la semana.

En cuanto a la EPS Sura, se detectó que aún emplea las medidas denunciadas por Semana.com. Una de ellas está relacionada con la existencia de un sistema electrónico que recibe las solicitudes de los médicos, las estudia y se las remite a un auditor que toma la decisión si se aprueba o no un examen.

“Cuando empezaron con estas medidas, el coordinador médico de la IPS donde trabajaba me dijo que era algo temporal, mientras se cuadraban los gastos. Sin embargo, eso fue hace casi cuatro años y aún sigue igual”, anotó un médico consultado por este portal.

También le relató a Semana.com que les piden no escribir en las historias clínicas cuando un examen es negado: “En una ocasión, un validador me negó un hemograma porque el paciente tenía uno reciente, así que escribí una observación de que este había sido negado. Al otro día, el coordinador nos mandó un correo a todos pidiéndonos que no pusiéramos eso en las historias”.

Agregó que “el problema es que uno es quien firma (la historia clínica) y es responsable tanto de lo que manda como de lo que no. Si un paciente llegara a tomar acciones legales, parece que no quieren que el validador salga afectado”.

La piedra en el zapato

Los validadores, explica un profesional que labora en una institución que presta servicios a Sura en Medellín, son médicos generales cuya labor diaria es revisar la “pertinencia” de cada examen solicitado por los otros médicos.

“Los hemogramas, glucosas y pruebas de embarazo son exámenes que están disponibles en cualquier hospital de cualquier localidad. Aquí toca esperar a que los validadores consideren si son pertinentes o no”, recalcó.

Pero no sólo algunos exámenes son susceptibles de estudio previo por parte de los validadores de Sura EPS. También lo son las remisiones. “Debido al alto número de pacientes y las largas listas de espera, las remisiones a ciertas especialidades deben ser primero autorizadas”, señaló una médica que labora en Bogotá para la empresa.

Para aliviar este problema de las remisiones se crearon los ‘staff’: consisten en reuniones mensuales que se llevan a cabo entre los médicos y los especialistas en las que se comentan los casos de ciertos pacientes, con el fin de determinar si son necesarios exámenes adicionales o la remisión como tal.

El caso es crítico en los pacientes de psiquiatría, a los que no se les puede remitir directamente porque no hay citas. El médico debe enviar la historia por internet y luego, en dicho comité responden cuál es el tratamiento a seguir o si, finalmente, se remite.

En últimas, se trata de una actividad que va en contra de la atención pronta y eficaz de los pacientes, en pos de una pretendida racionalización de recursos.

La empresa responde

Semana.com buscó a los representantes de Sura EPS para conocer su posición oficial. La compañía emitió un lacónico comunicado en el que asegura que la organización “trabaja constantemente para mantener y mejorar la salud de sus afiliados a través de la gestión del riesgo ejerciendo las funciones propias del aseguramiento”.

Allí aceptaron “la implementación de guías, protocolos y controles de calidad, que buscan proteger la salud de los usuarios”.

“EPS Sura no autoriza a su red prestadora a implementar barreras de acceso. La compañía reitera su compromiso con la calidad de vida de los colombianos a través del cuidado y el mejoramiento de la salud”, añadió el texto.

¿Hay o no vigilancia?

Semana.com buscó también respuestas en la Superintendencia de Salud, entre otras cosas porque se trata de un hecho reiterado por parte de esta EPS. La entidad prefirió enviar un comunicado directo a este portal, en el que se evita toda referencia directa a Sura EPS.

En el texto, si bien afirman que algunas EPS han implementado el acceso directo a los servicios sin que primen las barreras de médicos y auditores, se han detectado otras que aún mantienen esta práctica que, para algunos, es del todo perversa.

“En los modelos de auditoría que realizan las EPS a su red de prestadores, se ha observado que estas ejercen seguimiento para eliminar barreras de acceso a los usuarios (…) se ha podido establecer que algunas de las aseguradoras tienen identificadas en su red las IPS que podrían generar algún tipo de obstáculo y sobre las cuales están implementando acciones de mejoramiento”, dice la SuperSalud.

La entidad afirmó además que las EPS sí cuentan con políticas de sanciones a su red de prestadores, por lo que investigarán el tema y “se les ha solicitado un informe preciso y detallado de las que han sido implementadas”.


Semana.com presenta algunos casos de pacientes de Sura EPS que son víctimas de estas barreras:

 
En el caso de un paciente con dolores de cabeza que no mejoran con los tratamientos tradicionales -explica una médica de Sura EPS en Bogotá-, el médico validador niega la remisión a medicina interna y “sugiere” comentarlo en la reunión mensual entre médicos generales e internista llamada ‘staff’, para evaluar la necesidad de estudios complementarios.

 
Un paciente consultó a su IPS por hormigueos intensos, por lo cual el médico solicitó un examen de niveles de potasio en sangre, ya que el aumento de este electrolito puede producir dichos síntomas. Sin embargo, dado que el paciente no estaba “deshidratado” –señala el médico–, el validador negó la ayuda diagnóstica.

 
En este caso, el médico intenta remitir una paciente al pediatra por un presunto diagnóstico de disautonomía, ya que presentaba disminución de la presión arterial con el cambio de posición, justificado en la historia clínica. Pero dicha remisión fue negada y “se sugiere” comentar el caso en ‘staff’. También solicita exámenes de flujo vaginal que, como se evidencia en la imagen arriba, fueron autorizados y se encuentran disponibles en cualquier nivel de atención básico, según explica. Sin embargo, estos deben ser autorizados previamente dado que el protocolo establece que la paciente debe debió haber recibido tratamiento previo y que los síntomas no hayan mejorado para solicitar estos paraclínicos.

Aquí se observa sólo una parte de la lista de exámenes autorizados y negados por los validadores en una IPS en Medellín (se excluye la identidad de los pacientes). Abajo, un examen de glucosa en suero, disponible en cualquier centro de salud básico, fue negado por el validador de Sura, según una de las médicas consultadas por Semana.com porque “en una reunión nos dijeron que ante ‘cualquier mareo’ siempre pedimos glucosa, entonces por eso las auditan”.

En este caso, el médico decidió remitir a ginecología a una paciente con diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), pero el validador niega la remisión e indica que, según las directrices de la IPS Comfama, “paciente con diagnóstico de SOP debe ser comentada por ‘staff’ de ginecología para definir conducta o necesidad de estudios complementarios”. Tales directrices, explica un médico de esta IPS –ubicada en el Valle de Aburrá, en Medellín– consultado por Semana.com, existen con el fin de “reducir el alto número de pacientes en lista de espera de cita con ginecología”.