La metamorfosis de las EPS

Siete EPS sorprendieron el fin de semana pasado al anunciar, casi en coro, que se entregan a las fauces del Gobierno para convertirse en “gestoras de salud”, la figura que se inventó el Ministerio de Salud y Protección Social cuando sintió el rechazo de los agentes del sistema de salud a la propuesta de eliminar de un plumazo a las EPS.

Varias de estas EPS fueron férreas opositoras de la reforma al sistema de salud que impulsó, sin éxito, el Gobierno nacional en el Congreso de la República. Y ahora, repentinamente, son las nuevas amigas del Gobierno. La moraleja es clara: el miedo que infunde el Gobierno en el sector empresarial funciona, miedo que se terminó de consolidar con la intervención a Sanitas EPS, personalmente liderada por el presidente Petro.

Las siete aseguradoras se arrodillaron, no solamente por miedo de ser intervenidas, sino por miedo a que sus demás negocios sean castigados por el régimen de Petro. No quieren jugar como Keralty (dueño de Sanitas) a todo o nada. Solo por dar un ejemplo, Salud Total EPS, una de las siete, tiene en juego una gran red de prestación (las clínicas Virrey Solís), que es mucho más significativa financieramente que la EPS, dadas las condiciones de desinterés del Gobierno de pagar sus obligaciones con las aseguradoras.

Pero la conversión a “gestoras de salud y vida”, como pomposamente las llama el Ministerio de Salud y Protección Social, no es como la pintan. Primero, dicha decisión carece de un marco jurídico seguro que establezca condiciones, roles y estímulos. La ley 100 de 1993, principal faro jurídico del aseguramiento en salud, no establece nada parecido. Y un decreto o resolución que expida el Gobierno para darle vida legal a las gestoras, se expone a ser demandado por contravenir lo dispuesto por la Ley 100, precisamente.

De ahí el interés del Gobierno nacional de concertar un acuerdo con las EPS mediante la anunciada sesión de 100 horas de trabajo conjunto, porque la conversión requiere de un arreglo administrativo y operativo que establezca los nuevos roles de las EPS en su calidad de gestoras, dentro del marco jurídico vigente.

Por ahora, las intervenidas, como Sanitas y la Nueva EPS, no hacen parte del pelotón de conversas, pero, en la práctica, en el día a día administrativo y operativo, el Gobierno las está llevando a adoptar roles de gestoras de salud, porque, en su condición de intervenidas, no pueden gestionar recursos financieros provenientes del Estado.

Lo que concierte el Gobierno con las siete conversas durante las 100 horas de cónclave generará cierta certidumbre a este grupo de EPS para seguir operando como administradoras de riesgo en salud, hasta donde convenga al Gobierno, pero sin obligaciones relacionadas con la administración del riesgo financiero y de los recursos del sistema.

Es un modelo en el que, dado el contexto, todos tienden a ganar más que a perder. El Gobierno nacional gana porque logra cierta validación política de su tesis de que las EPS, como están, no podrían seguir operando más. Y porque desarrolla, a través de las gestoras, una capacidad técnica y operativa que requiere para avanzar con el ‘Plan de atención primaria en salud’. Gana el sistema porque la permanencia de las siete EPS, con roles diferentes en su condición de gestoras, concede estabilidad técnica y operativa en el servicio a los pacientes, en los territorios de influencia de estas entidades. Ganan los prestadores, clínicas y hospitales, porque, en lugar de quedar a merced de EPS intervenidas o liquidadas, seguirán trabajando con las siete EPS, ahora gestoras, que cuentan con experiencia en gestión de redes de prestación, referencia y contrarreferencia, diagnóstico de enfermedades, etc. Y ganan, desde luego, las EPS convertidas a gestoras, porque se autoeximen de una eventual intervención y protegen sus negocios conexos.

Pero la bruma pesada de incertidumbre que cubre al sistema de salud no desaparecerá por el nacimiento de las gestoras. Las preocupaciones de fondo siguen vivas y surgen unas nuevas. Por un lado, preocupa la asimetría del modelo que el Gobierno nacional acuerde con las gestoras, en relación con aquellas EPS aún no intervenidas ni convertidas voluntariamente, que aún son quince. Por ejemplo, ¿una clínica u hospital que tenga convenio tanto con una gestora como con una EPS intervenida o no convertida, operará bajo las mismas condiciones financieras y técnicas?, ¿o se crearán incentivos para que las clínicas y hospitales prefieran a las gestoras?

Por otro lado, no es claro quién asumirá la gestión financiera que hacían las EPS convertidas a gestoras, pues no solamente recibían recursos y los transferían a las clínicas y hospitales en su condición de EPS, sino que ejecutaban estrategias para que los recursos alcanzarán para cubrir lo incluido en el plan de beneficios en salud (PBS), por ejemplo. ¿Quién hará ahora esa gestión, en el caso de las siete conversas, si las despojan de esa función?

Y ¿quién responderá por el paciente, en caso de que no se respete o materialice el derecho a la salud? ¿Será ahora la gestora la que garantice el cumplimiento de lo que ordene un juez, por ejemplo, en caso de que un paciente gane una tutela por el mal servicio de su otrora EPS?

¿Privilegiarán las gestoras gobiernistas a los hospitales públicos, por ejemplo, a la hora de referir pacientes hacia la atención de mediana y alta complejidad, o a la hora de tener que priorizar los pagos, afectando a las clínicas privadas?

Y qué pasará si, tras las 100 horas anunciadas por Petro, ¿no sale humo blanco entre Gobierno y gestoras?, ¿Serán intervenidas en condición de EPS al día siguiente?

Veremos si la transmutación de estas siete EPS resulta inspiradora para los demás agentes del sistema de salud, que desde la barrera observan con miedo.