¿Es sano pasar de 72 EPS a menos de 20?

Colombia tiene 72 EPS, un “número absurdo” para el ministro de la Protección Social, Mauricio Santamaría, quien cree que esta fragmentación hace difícil la vigilancia y control del sistema, y le abre el camino a la corrupción y a los problemas de calidad en la prestación del servicio de salud. De ahí la decisión del actual Gobierno de reducir sustancialmente su número a 15 o 20.
 
El tema se analiza en el sector desde hace algunos meses, pero fue el presidente Juan Manuel Santos quien hizo oficial la decisión. Aunque pocos se oponen, la medida sí deja inquietudes sobre cómo deberá hacerse esa fusión, qué responsabilidades tendrá que asumir el Gobierno y qué tanto servirá para que el colombiano reciba un servicio sin trabas y con calidad.
 
Según el Ministerio de la Protección Social, solo se mantendrán las EPS que tengan un número mínimo de afiliados, cuenten con el músculo financiero y la solvencia de capital suficiente para garantizar su sostenibilidad, así como las que presenten mejores indicadores en cuanto a calidad del servicio, gestión del riesgo y programas de promoción y prevención.
 
La reglamentación de esta fusión comenzará el próximo mes y la idea, según el Gobierno, es que esas EPS atiendan a usuarios de ambos regímenes, es decir, que se acabaría la figura de aseguradoras especializadas para el contributivo o para el subsidiado.
 
El ministro Santamaría cree que no pueden existir empresas promotoras pequeñas de 20.000 o 30.000 usuarios, pero en el otro extremo, el Gobierno tendrá la tarea de controlar y poner límites para que las EPS que sobrevivan no se conviertan en un oligopolio o repitan la historia de dominio de mercado de la intervenida Saludcoop, que tiene el 30 por ciento de los afiliados al contributivo, de las 25 EPS que ofrecen sus servicios en este régimen.
 
“Tendrá que haber condiciones claras, deberes y derechos para las EPS. Hay que ver cómo se van a definir esos márgenes de administración”, afirma Rodrigo Córdoba, presidente de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, quien avala la decisión del Gobierno.
 
La superintendencia de Salud será la entidad encargada de dirigir este proceso en el cual algunas EPS tendrán que fusionarse con otras más grandes o liquidarse. Para ello, el ente de inspección y vigilancia será fortalecido con el doble de recursos para mejorar su función, según lo anunció el presidente Santos.
 
Una de las razones de fondo es facilitar la vigilancia. “Para el Gobierno es mejor tener una EPS grande, sólida y fuerte a la que le pueda exigir a fondo, que tener muchos actores por todas partes manejando la plata pública y a los que no es fácil controlar”, le dijo a Semana.com el superintendente de Salud, Conrado Gómez.
 
El sector está a la expectativa
 
José Fernando Cardona, presidente de Nueva EPS (única EPS de conformación mixta), está a la expectativa de la decisión y asegura que lo más importante ahora es que se definan los roles sobre los cuales las EPS deberán trabajar. Para el exsecretario de Salud de Bogotá, es clave saber cómo el Gobierno planea hacer la redistribución de los afiliados en las EPS, en particular de aquellos usuarios con enfermedades de alto costo y cuya mayor concentración está en la Nueva EPS.
 
Para el defensor del Pueblo, Vólmar Pérez, agrupar las EPS es “apropiado”, pero la propuesta, que busca superar los riesgos y los problemas financieros del sistema, también debe garantizar el acceso con calidad y equidad.
 
“Se requiere que estas entidades sean proactivas en la detección temprana de la enfermedad, la realización de diagnósticos asertivos y la implementación efectiva de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y no que su actividad empresarial sea vista exclusivamente como un negocio rentable: condición que ha desdibujado la finalidad del modelo de salud”, asegura el Defensor.
 
Sin embargo, Cardona advierte que al reducir las EPS, la operación del sistema se pondría en riesgo si no hay “ajustes adecuados y técnicamente estructurados” del Plan Obligatorio de Salud (POS) ni de la Unidad de Pago por Capitación (UPC: dinero que el Estado le entrega a las EPS cada año por usuario).
 
Proponen cambios de raíz
 
Reducir el número de EPS es una “oportunidad de oro” para el presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), Juan Carlos Giraldo, quien propone que el Estado retome su responsabilidad como asegurador de la salud de los colombianos y dejar en las EPS solo la administración de la prestación del servicio y que sus ganancias dependan del cumplimiento de indicadores.
 
“Si nosotros somos capaces de inventar un esquema de pago por desempeño (de las EPS), ya no habrá incentivo de ahorrar a costa de negar o aplazar autorizaciones a los pacientes”, explica Juan Carlos Giraldo, presidente de la ACHC.
 
El senador Jorge Enrique Robledo insiste en que el modelo de hoy es “perverso” en la medida en que las ganancias de las EPS siguen dependiendo del excedente del dinero que el Gobierno les entrega cada año por afiliado. Eso incentiva a algunas aseguradoras a negarles o ponerles límites a los servicios que prestan a sus usuarios para ahorrar.
 
“Esta propuesta requiere de una discusión más profunda”, asegura el presidente de la Nueva EPS, quien cree que sería un cambio “fuerte” en las condiciones. “No lo veo viable en el corto plazo; generaría más dificultades en temas operativos y habría que tener claro quién asume la gestión del riesgo (EPS o Gobierno)”.
 
Hay propuestas más ambiciosas. Una de ellas de Germán Velásquez, experto de Salud del South Centre, quien cree que el Gobierno debe tomar en un plazo prudencial el control de estas aseguradoras y del sistema de salud ante la realidad de que las EPS, los hospitales y las farmacéuticas han impuesto sus intereses y dejado al Estado en una posición incapaz de controlar y vigilar.
 
La decisión está tomada y la tarea es compleja. Reducir las EPS obliga al Gobierno a cambiar las reglas del juego para todos los actores del sector de la salud. ¿Tendrán las grandes EPS la capacidad de absorber tal cantidad de usuarios, aun cuando Salucoop, la aseguradora más grande del país, con 4'000.000 de afiliados, está intervenida y enfrenta una crisis financiera? ¿Qué tan dispuesto estará el Gobierno a tomar control de las EPS y del sector en general como proponen los expertos? Son algunas de las preguntas que surgen en medio del debate.