Esta semana, el nuevo superintendente, Daniel Quintero, denunció que una IPS del sector de salud mental le habría ofrecido coimas para acelerar el pago de facturas dentro del sistema.

La denuncia, más allá de su veracidad, que en todo caso deberá probarse, cumple una función política evidente. Instala la idea de que la crisis es, ante todo, un problema de corrupción. El problema es que esa narrativa, aunque atractiva, se queda en la superficie.

Un prestador de servicios de salud con facturas represadas, nóminas y servicios por sostener no solo compite por calidad. También depende de que sus cuentas sean procesadas y pagadas en tiempos razonables, lo que en la práctica es una condición de supervivencia.

El punto de fondo no es quién decide el pago. Puede ser una EPS, un interventor o, como lo propone Carolina Corcho, una entidad pública en un modelo más centralizado.

No importa si ese actor es del sector privado o del Estado. Cuando los recursos no alcanzan, alguien termina decidiendo qué se paga primero y qué se aplaza. Esa es la discrecionalidad. Es el espacio que aparece cuando el orden de los pagos no está determinado por criterios previos, públicos y verificables. En la práctica, ese orden queda en manos de un grupo de personas.

Para entender por qué ese espacio existe, es necesario mirar cómo está construido el sistema. Colombia financia la salud como una bolsa común. Trabajadores, empresas y Estado aportan recursos que se concentran y luego se distribuyen mediante la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Ese esquema permitió ampliar la cobertura del 22 % de la población en 1993 a casi el 98 % en 2022 y reducir el gasto de bolsillo del 38 % al 14 %.

Sin embargo, el mismo modelo hoy muestra un desbalance evidente. Según la Contraloría, en 2024, las EPS gastaron cerca de 110 pesos por cada 100 pesos que recibieron. La UPC ha crecido por debajo de los costos reales. En 2025, el ajuste fue del 5 %, mientras estimaciones independientes lo ubicaban cerca del 16 %.

A esto se suman el envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas, el mayor costo de tecnologías médicas y la demanda acumulada tras la pandemia.

Ese desfase se volvió permanente. La deuda se acumula, los pagos se aplazan y los prestadores dependen de decisiones unipersonales para recibir recursos causados. Ese retraso se traduce en servicios pospuestos, tratamientos interrumpidos y mayores tiempos de espera, con consecuencias directas sobre la salud de los pacientes y, en los casos más graves, sobre su vida.

No es una hipótesis. Lo ocurrido con el Instituto Nacional de Cancerología, que anunció que dejaría de recibir nuevos pacientes con cáncer afiliados a la Nueva EPS por falta de pago y contrato, muestra cómo estas distorsiones afectan directamente el acceso al servicio.

En ese contexto, el Gobierno optó por responder con medidas de corto plazo, entre ellas compras directas de medicamentos y nuevas intervenciones a EPS, como probablemente suceda con Sura.

Ninguna de esas decisiones, por sí sola, corrige el problema. Este esquema no enfrenta una sola limitación, sino varias al tiempo. Es un colapso multifactorial que combina insuficiencia de recursos, reglas poco claras y fallas en la forma en que se asignan.

Entre otros, los principales problemas estructurales son cinco.

Primero, la integración vertical. Ocurre cuando una EPS es propietaria de clínicas u hospitales y contrata servicios dentro de su propio grupo. Esto crea un conflicto de interés estructural. Quien decide a quién contratar también tiene incentivos para favorecer a sus propios prestadores, lo que puede traducirse en direccionamiento de pacientes, pagos más ágiles dentro del mismo grupo y condiciones más exigentes para terceros.

En un sistema con recursos limitados, esto no solo afecta la competencia, sino la forma en que se priorizan los servicios y se asignan los recursos.

Segundo, la falta de reglas claras. Muchas tarifas no cubren el costo real de la atención y no existen protocolos suficientemente definidos sobre qué servicios se reconocen, en qué condiciones y en qué tiempos.

En la práctica médica es razonable que exista cierto margen de flexibilidad para adaptarse a cada caso. El problema es que esa flexibilidad termina trasladándose al ámbito financiero. Después de prestado el servicio, las cuentas son objeto de glosas, objeciones y demoras en el pago. Lo que debería estar definido de antemano termina discutiéndose caso a caso, abriendo espacio a decisiones discrecionales.

Tercero, la acumulación de deuda. El desfase entre ingresos y costos se traduce en pagos parciales y retrasos sistemáticos. En la práctica, esto traslada la presión financiera a quienes prestaron el servicio y los obliga a depender del ritmo de pago del sistema para operar, lo que refuerza la lógica de decisiones sobre a quién se le paga primero.

Cuarto, la opacidad en la información. No existe una trazabilidad completa que permita saber con precisión qué se debe, a quién y en qué estado está cada cuenta. Sin esa información, el control se debilita y se amplía el margen para tomar decisiones sin criterios verificables.

Quinto, la asignación ineficiente del gasto. El sistema concentra recursos en la atención de alta complejidad, mientras la atención primaria sigue siendo insuficiente. Esto no solo encarece el sistema, sino que aumenta la presión sobre los servicios más costosos y reduce su capacidad de respuesta.

Corregir este conjunto de fallas exige actuar sobre el diseño del sistema. Una reforma seria debería concentrarse al menos en seis frentes: recalcular la UPC, alinear tarifas y protocolos, garantizar trazabilidad total, establecer un orden de pago verificable, incorporar herramientas tecnológicas que reduzcan discrecionalidad y fortalecer la atención primaria.

En conjunto, estas medidas reducen la presión sobre los servicios más costosos y atacan el problema desde su origen.

El país no enfrenta una discusión menor sobre si mantener o eliminar las EPS, ni puede reducir la crisis a la corrupción. La pandemia y la operación ‘shu shu shu’ aceleraron la quiebra de un sistema que funcionó, pero tenía fallas.

El presupuesto no alcanza y no hay claridad sobre cómo hacerlo sostenible. Cuando abordemos la inevitable reforma, habrá que definir qué puede financiar el Estado y bajo qué reglas hacerlo. Mientras existan amplios espacios de discreción, un actor, público o privado, seguirá determinando quién recibe y quién espera y, en la práctica, determinará qué colombianos acceden a la salud y cuáles no.