Emssanar habló con SEMANA: esta es la contundente respuesta a los pacientes que se encadenaron en Cali

Desde hace ocho meses, la Superintendencia Nacional de Salud designó como agente interventor de Emssanar EPS a Juan Manuel Quiñones. Desde entonces, el ingeniero caucano ha asumido la tarea de salvar a la entidad de 1,9 millones de afiliados.

Tiene experiencia en asuntos tensos. Hizo parte del proceso de liquidación del Instituto de Salud del Quindío, en la liquidación de Dasalud Chocó, en la liquidación de Caprecon y en el proceso de intervención de Coomeva.

Es claro y certero con lo que dice. Le ve futuro a la EPS que está liderando. Asegura que hay comportamientos de los afiliados que destrozan el sistema, que hay fallos judiciales que tienen condiciones infinitas sobre recursos finitos y frente a la reforma a la salud prefiere guardar silencio.

SEMANA conversó con él porque este 17 de marzo, varios usuarios de la EPS en Cali hicieron un plantón y hasta se encadenaron, pidiendo también atención del Gobierno nacional. El agente Quiñones dijo que es el momento de que los aseguradores y prestadores cuenten su versión.

SEMANA: ¿Qué respuesta tienen para los usuarios que estaban reclamando?

Juan Manuel Quiñones (J.M.Q.): Sí había una responsabilidad, lo logramos establecer el sábado en la mañana y en la noche del viernes, de algunos funcionarios de la EPS que no habían atendido de manera oportuna las entregas totales de los ordenamientos judiciales, o se habían hecho entregas parciales.

Frente a la señora embarazada, también existen unos reparos de las prescripciones por parte de la EPS, porque aparentemente sobre estas situaciones de las enfermedades huérfanas, hoy lo que se está tejiendo y lo que hemos podido establecer en estos ocho meses de la intervención, es que empezaron a aparecer negocios familiares, es decir, en torno a un enfermo, en torno a un fallo judicial, se puede estar generando un modo de vida que se está pagando a través de los recursos de la salud.

El tercer elemento que nos llama la atención es un exveedor, su aspiración política al Concejo de Cali utilizando los temas de la salud, los momentos críticos y neurálgicos de una reforma en marcha, para el proselitismo o la acción de su interés

De todas maneras, Emssanar tomó una determinación formal sobre dos de sus directivos, han sido retirados de la empresa temporalmente para poder esclarecer el hecho bochornoso que no se presentaba desde hace más de un año, cuando llegó el proceso interventor.

Frente al cáncer, Emssanar tiene hoy dos redes de cáncer en el Valle; una con Hematólogos de Occidente y otra con la Clínica Nuestra Señora de los Remedios, donde se están atendiendo las cortes y se están haciendo las entregas de los medicamentos.

También lamento que uno de los funcionarios de la EPS haya sido agredido y lesionado por una de las participantes de la protesta, pues ante todo debe respetarse la vida y la integridad del ser humano.

Es entendible la angustia de los pacientes cuando ese medicamento no llega oportunamente. Pero digamos que ese es un modus vivendi de la acción de hecho, a efecto de lograr lo que por otras circunstancias también se puede lograr. Ante esa medida hemos actuado, el viernes (17 de febrero) estaban restablecidas algunas condiciones de medicamentos y hoy (18 de marzo) también ya tenemos el resto de insumos para que sean entregados a estas personas.

Quiero llamar la atención, por ejemplo, en los temas de las sillas de ruedas. Un prescriptor estableció una silla de ruedas que le puede estar costando a la EPS $ 45 millones de pesos. Se le entrega al usuario y, a los tres días, el usuario dice: “esa silla de ruedas no me gusta, quiero que me la cambie”.

Y entonces viene la medida de hecho a presionar a la EPS o buscar la acción judicial a efecto que la EPS cambie un elemento que hoy ha costado 35-40 millones de pesos por un elemento que puede costar 50 o 60 millones de pesos, simplemente y en algunos momentos por capricho, no por prescripción médica. Pero desafortunadamente se lleva a la justicia a que actúe frente a esos casos y nos ponga en calzas prietas a no incumplir o no llegar a estrados de resolución judicial.

SEMANA: Lo que dice es contundente. Precisemos sobre el caso de enfermedades huérfanas.

J.M.Q.: Por enfermedades huérfanas, el estado gira un per cápita de 85.000 mensuales y ese niño le vale a Emssanar 32 millones de pesos mensuales. Entonces esos fallos cuando tienen la condición de ‘atiéndase integralmente al paciente’ y el juez de tutela no limita la palabra ‘integralidad’, tiene múltiples interpretaciones. Una la del usuario y su familia y otra la de la EPS como asegurado y ahí es donde vienen los conflictos de entendimiento.

SEMANA: Mencionó que están detectando la generación de negocios familiares entorno a las enfermedades.

J.M.Q.: En torno a la enfermedad huérfana, existe un modus vivendi de los núcleos familiares. Hemos detectado que cuando el juez de tutela ordena cuidadores, terapeutas, finalmente algunos prestadores que habían sido requeridos por la EPS optan por contratar a las mismas familias para estos eventos.

Te voy a poner unos casos, el juez dice ‘póngase el cuidador 8 horas’ y finalmente buscan la manera de que el cuidador sea 24 horas o el enfermero sea 24 horas, para que el Estado se encargue de ese niño o de ese paciente y, finalmente, su núcleo familiar salga a buscar la forma o sustento de vida.

Esas son opciones que uno nota, que uno observa, que ya está viendo en torno a estas condiciones de fallos y a estas situaciones de las enfermedades huérfanas o las enfermedades de alto costo. No es que las EPS no quieran actuar sobre ello, no es que no se quiera prestar. Lo que se está pidiendo es: limitemos el fallo y llevémoslo a la realidad, a la dimensión del presente. Pero no entendamos que a raíz de la salud o de una acción, busquemos otras acciones que, finalmente, busquen otras soluciones a lo que no se puede conseguir en medios normales.

SEMANA: Mencionó a una persona que tendría intereses políticos en toda la gestión que está haciendo.

J.M.Q.: Es un candidato al Concejo de Cali, quien fue quien protagonizó la segunda parte del acto. Cuando las personas iban a recibir, arengó de tal manera que las personas se negaran a recibir y forzaran a que los implementos fueron entregados de una forma diferente.

SEMANA: ¿Cómo se llama?

J.M.Q.: Es un exveedor que se llama... También participó del hecho como veedor, entiendo que si es un exveedor o tiene una aspiración política, pues está haciendo una injerencia indebida frente a su aspiración. ¿Desde cuándo los veedores están interesados en saber cuánto se le paga un prestador y cómo se le paga y cuándo se le paga? Muy llamativo a la situación y, adicionalmente, que utilicen este medio como un componente proselitismo.

También notamos una persona que se amarra cotidianamente, que no es usuaria de Emssanar, pero que busca que a través del juez de tutela se le ordene a Emssanar recluir a una paciente en unos geriátricos de unas condiciones que tienen solo una particularidad y un fin objetivo. Se ha notado a esa misma persona recogiendo documentos en la calle y protagonizndo este hecho, cuando la persona sí ha sido atendida.

Entonces la noticia publicitaria pega, los medios salen, pero también creo que es el momento de que los aseguradores y prestadores tengamos la voz de demostrar de esto no solo mal y de un solo lado. Aquí también hay comportamientos del usuario que están destrozando el sistema.

SEMANA: Sobre ese último caso, precisemos.

J.M.Q.: Ha protagonizado tres hechos de encadenamiento. Creemos que la usuaria es de otra EPS de acuerdo a una verificación que hicimos. Lo único que persigue es que su hermana, que sí es usuaria, reciba unos tratamientos preferenciales hacia un hogar geriátrico.

Cuando uno ve la tutela, el juez nunca indicó que tenía que ser por una particularidad. Dijo valórela y de acuerdo a dicha valoración disponga. Pero no dijo en el hotel tal o “x”, y busca llamar la atención porque a su juicio esa persona tiene que ir a otro geriatrico, y no a uno que esté en la posibilidad de la EPS asegurar.

Aquí hay un modus operandi, político o de otra intención, que está causando lo que está causando. Uno entiende que está en su derecho, pero hay que también hablar de qué tipos de derechos y hasta dónde los derechos de incluir unas condiciones, sobre otras personas que también tienen derechos.

SEMANA: Los pacientes también dijeron que no los están atendiendo en las IPS por las deudas de Emssanar.

J.M.Q.: Emssanar publicó un informe que está entregando a los gobernadores de los cuatro departamentos, a la ministra de Salud y al superintendente, de cómo se gastó la plata en el último año.

Se le inyectaron a la red 2,6 billones de pesos, pero llama la atención que digan que hay un prestador “x” o un prestador “y” que dice que no atiende a los afiliados porque no se les paga. El 80 % de los ingresos de la red pública del Valle provienen de Emssanar. Emssanar gira el 5 de cada mes los recursos con los que posiblemente funciona en su gran integralidad la red pública del departamento del Valle y de los otros tres departamentos. Se paga por anticipado a la red privada.

Entonces es llamativo y por eso sería bueno que los pacientes indiquen cuáles son esos prestadores con los que Emssanar no tiene contratos. Si en Cali particularmente tenemos contratos con Valle de Lili, con Imbanaco, con el Hospital Universitario del Valle, con el San Juan de Dios, con el Isaías, con el Mario Correa, con las cinco E.S.E. municipales, con la Clínica Nuestra, con Gerona. Están cubiertas las cuatro líneas básicas de la salud en la ciudad.

Es muy llamativo, uno a veces entiende que el prestador también tiene dificultades de infraestructura u otras y posiblemente alguna persona en la fila diga: “oiga, es que no tenemos contrato con esa aseguradora o no nos ha pagado los aseguradora”.

SEMANA: Pasemos a la medida de intervención de la SuperSalud que está hasta junio. ¿Cómo van?

J.M.Q.: La medida esta hasta el 2 de junio. Si se han prolongado medidas a otras EPS en circunstancias más críticas, el futuro de Emssanar en el largo plazo es saludable. Emssanar contablemente ha empezado a dar utilidad desde el mes de noviembre del año pasado, utilidad contable. No está dando todavía la utilidad de caja, pero Emssanar empieza a reducir la siniestralidad del 127 al 112 en ocho meses.

Es decir, que ya no necesita 27 centavos de más, sino solo 12 para poder alcanzar las obligaciones que tiene con su población y eso en qué cambia, en las modalidades de contratación, en el manejo de los compromisos. Ese es el gran logro que hoy se está obteniendo. Está empezando a reducir la siniestralidad y qué pasaría, cuando tenga siniestralidad por debajo de uno, pues automáticamente ella misma generaría los recursos o los medios para poder recoger obligaciones.

Pero en el año 2022, Emssanar recogió obligaciones, no corrientes, o sea que no corresponden a la vigencia 2022 por cerca de 180 millones con la red y de dónde salió esa plata, de los recursos que se giran anualmente para el funcionamiento de la EPS por el Gobierno nacional. Emssanar presentó el Plan de Mejora a la Superintendencia desde agosto del año pasado y hoy está desarrollando su plan de mejora en las nueve líneas.

Entonces, concretamente es una EPS, primero que es de un arraigo regional absoluto, que está mostrando posibilidades de seguir en el mercado bajo otras condiciones pero que a la luz de la reforma, entenderíamos que el Gobierno nacional no podría tomar determinación en contra de ella, cuando ha tomado determinaciones de facilidad y continuidad sobre EPS que tienen condiciones más críticas y más lamentables que las de esta EPS.

SEMANA: Se mantienen en 1.9 millones de afiliados.

J.M.Q.: Se mantiene la población y pues mantiene las condiciones de ingreso y ese es uno de los puntos sobre los cuales estamos manteniendo la sostenibilidad. Esta es una EPS que está gastando el 3,77 por ciento en gastos de administración. Está ahorrando cuatro puntos de los gastos de administración que permite la norma y los está llevando a sus acreedores.

SEMANA: Eso les ha servido para reducir los porcentajes que mencionaba.

J.M.Q.: De acuerdo, pero hay otra lectura; administra de otra forma y ya no gasta el 8, sino que gasta el 3,77, sí. Y ese delta de diferencia es el que está llevando a cubrir obligaciones vencidas desde vigencias anteriores.

SEMANA: ¿Hace cuánto tiempo asumió como agente de esta EPS?

J.M.Q.: Desde el año pasado. Inicialmente estuve cuatro meses haciendo el diagnóstico de la EPS. Esta es una EPS que tiene fortalezas, digamos que analizándola, fue la EPS referente del régimen subsidiado en Colombia, pero pues desafortunadamente no todo lo bueno dura mucho tiempo. Pero esas mismas fortalezas son las que hay que explotar.

La fortaleza regional, la condición de que financia la red pública, de que hay hospitales donde solo viven de Emssanar, la población que tiene son prácticamente dos millones de indefensos de un régimen subsidiado que atiende zonas dispersas y todo eso hay que verlo.

Aquí lo que uno tiene que buscar es el fortalecimiento regional de las EPS y las fusiones de las EPS para buscar las fortalezas de unas, que cubran las debilidades de otra. Esta es una EPS a la que los gobernadores del occidente colombiano en abril del año 2022, expresaron su intención de capitalización, de rescatarla, de volverla una empresa de economía mixta y hoy apunta el plan de salvamento en esos mismos sentidos.

Nosotros esperamos que la Superintendencia tome las decisiones que debe tomar frente a este plan de salvamento y seguir empujándola hacia un rigor.

SEMANA: La respuesta sobre el plan de salvamento está programada para antes de que se cumpla el año

J.M.Q.: Sí, el modelo que presentó la EPS y son parte de las obligaciones de la la Constitución y la ley de entrega la Superitendencia Nacional de Salud, ella tiene que pronunciarse, porque existen capitalizaciones, existen modelos de transformación que se requieren para que ella tome un cambio. Yo entendería que la Superintendencia deberá actuar en los términos de ley y producir los documentos o las actualizaciones, previo a que termine esta primera etapa del proceso de intervención. Nosotros sabemos que la misma norma que rige los procesos, que es la Ley del Estatuto financiero, pues da otro año para que la EPS se le pueda prorrogar hasta por un año más la medida que hoy rige.

SEMANA: Qué puede ser lo más probable que suceda, ¿que se extienda la medida?

J.M.Q.: Cuando yo llegué a esta EPS, el Gobierno nacional de turno, cuando presentamos el diagnóstico, dijo: lo único que necesitamos es salvarla, pero si para salvarla debemos dar un paso al costado porque no somos afectos políticamente de la actual administración del país, también hemos expresado al Superintendente en el Congreso de Colombia que lo haremos, sí ello contribuye a que la EPS continúe viva y sus acreedores y sus usuarios tengan mejores niveles de condición y puedan recuperar el tiempo las obligaciones.

Aquí puede leer las declaraciones de los pacientes y lo sucedido el 17 de marzo en Cali.