La suspensión de cinco interventores que estaban a cargo de las EPS Asmetsalud, Coosalud, Saviasalud, Servicio Occidental de Salud y Capresoca, sacó a flote el deterioro progresivo que está viviendo el sistema de salud en Colombia.
Esa situación volvió a traer a colación el “shu, shu, shu” que hace dos años dijo el presidente Petro como una especie de jugada para quebrar las Entidades Prestadoras de Salud, con el argumento de presentar la reforma a la salud como salvavidas.
Lo que parecía una premonición, hoy se convierte en una realidad. En diálogo con SEMANA, la procuradora delegada para el sector Salud, Mónica Ulloa, reveló los graves problemas financieros por los que atraviesan las EPS intervenidas por el Gobierno, la crisis que viven tras el control estatal y una conclusión que preocupa: el sistema de salud no está funcionando.
SEMANA: ¿Cuántos interventores van suspendidos en la actualidad?
Mónica Ulloa (M. U.): Van suspendidos los interventores de Capresoca, Coosalud, Asmed Salud, SOS (Servicio Occidental de Salud) y SabiaSalud. Son cinco interventores que se han suspendido provisionalmente.
SEMANA: ¿Cuáles son los hallazgos para que se tomaran esas medidas disciplinarias?
M. U.: La Procuraduría General de la Nación inició unas visitas administrativas, con el fin de revisar qué es lo que estaba pasando con el sistema, con los recursos y, en general, con la prestación de servicios de los afiliados. Esto fue en julio del año pasado, donde visitamos no solo las EPS intervenidas, sino también las no intervenidas y generar toda una serie de conclusiones a partir de la información técnica, jurídica y financiera que se recogió en esas visitas administrativas. Aquí lo más importante era tener una trazabilidad de cómo se estaba comportando la prestación de los servicios a los usuarios, a los colombianos, porque las tutelas han aumentado día tras día. Los incidentes de desacato vienen en aumento, pero lo más complejo era la capacidad de respuesta a estas tutelas y a estos incidentes de desacato. Generalmente una entidad es notificada de una tutela o un incidente y tiene que responder inmediatamente.
Encontramos que en las EPS intervenidas, especialmente en Nueva EPS, ni siquiera tenían dado el volumen de tutelas esa capacidad de respuesta ni el conocimiento de las tutelas que estaban llegando. Por ende, la prestación de los servicios ya ni siquiera por tutelas se están prestando. Cuando hay tanto aumento de este recurso, en los incidentes de desacato, en las peticiones, quejas y reclamos, pues esto es un síntoma claro e inequívoco de que el sistema no está funcionando, porque detrás de todo esto hay todo un esquema de sostenibilidad, no solo financiera, sino también de gestión de riesgo en la salud.
El panorama que nosotros encontramos fue totalmente desalentador en las EPS intervenidas, con un deterioro progresivo en sus indicadores financieros, pero también en la gestión del riesgo en salud y financiero. Esto que es cómo están contratando las EPS a los prestadores.
Y lo que encontramos fue ineficiencias totales, porque como perdieron también esa capacidad administrativa de negociación, pues están contratando por evento, que es el tipo de contratación más caro en el sistema, con unas tarifas muy altas, lo que hace que se desperdicien los recursos y que si bien no alcanza con la plata que tenemos, con la UPC y los otros ingresos que reciben las EPS, con este nivel de gastos, mucho menos asociados a un incremento de gastos administrativos, es decir, no asociados al costo en salud.
A partir de todas estas recopilaciones, conclusiones y demás, producimos más de nueve informes, ocho de ellos con carácter disciplinario; los cuales fueron remitidos a las respectivas Procuradurías Delegadas de Vigilancia Administrativa, donde se han puesto las conclusiones no solo en relación con estos puntos específicos, sino también con la generalidad de las fallas y de la crisis que está atravesando el sistema y que se evidencian también en un incumplimiento a los planes de mejoramiento y a los planes de acción que tienen que cumplir cada uno de los interventores cuando son designados por la Superintendencia Nacional de Salud.
Pero, teniendo en cuenta el riesgo sistémico que produce una mala administración, la Procuraduría decide suspender provisionalmente y le exige a la Superintendencia Nacional que designe nuevos interventores con plenas capacidades, con un conocimiento real y cumpliendo todos los requisitos que trae la norma para que puedan establecer planes que de verdad lleven a una mejoría de la EPS, porque cuando se interviene es para tratar de sacarla de la problemática que traía y no —por el contrario— empeorar, que es lo que ha sucedido a la fecha.
SEMANA: ¿Hoy se puede hablar que la realidad del sistema de salud en Colombia es de un deterioro generalizado?
M. U.: Sí, el deterioro es progresivo, es totalmente evidente que la falta de contratación inteligente, que la falta de una contratación de la red de prestación de los gestores farmacéuticos ha impactado en la falta de prestación de servicios de salud y eso lo vemos todos los días con los ejemplos claros que salen en los medios de comunicación. Pero también en el aumento tan elevado de acciones de tutela, de PQR y demás.
SEMANA: ¿Cuáles son los detalles detrás de esa inestabilidad financiera que han hallado en las EPS intervenidas?
M. U.: Ahí encontramos, por ejemplo, el aumento importante de los costos médicos, que esto tiene un impacto en la siniestralidad. Tenemos unas pérdidas patrimoniales acumuladas de más de 12 billones de pesos. Digamos que el riesgo enorme siempre ha sido cómo puede responder una EPS frente a los prestadores, que en últimas son los que ofrecen el servicio de salud. Entonces el deterioro de la cartera y el aumento es totalmente gravísimo.
Y esto lo hemos acumulado en la Nueva EPS, que además no tiene estados financieros, que no tiene una auditoría contratada. Tiene un represamiento en la auditoría de las facturas y ha venido funcionando desde hace mucho tiempo también con anticipos para poder tener alguna maniobra de prestación de servicio con los prestadores. Entonces les inyecta algo de recursos para que vuelvan a prestar los servicios, pero financieramente sigue siendo esa caja negra que no se sabe qué es efectivamente lo que se debe por parte de la Nueva EPS. Específicamente en las otras se ve el aumento de la siniestralidad, el descalce con los recursos que le ingresan, lo que hace que todas tengan unas pérdidas patrimoniales, un aumento de la cartera y, por ende, que incumplan todos los indicadores financieros que exige la ley.
SEMANA: ¿Cómo es esa deuda de 12 billones de pesos que tienen las EPS intervenidas por pérdidas patrimoniales?
M. U.: Esas son las pérdidas patrimoniales acumuladas. O sea, las ocho, de las ocho EPS (intervenidas), presentan patrimonio negativo a diciembre de 2024. Esto es lo que revelan los estados financieros. Por ejemplo, Nueva EPS no tiene estados financieros. Lo que nos ha tocado es con lo que ellos van reportando, tratar de tener alguna cifra, pero esto es pérdidas patrimoniales, patrimonio negativo.
SEMANA: ¿Cómo se puede entender esa subida de costos médicos en cuanto a la siniestralidad?
M. U.: La siniestralidad es la diferencia, el costo de la salud, que es lo que gasta una EPS para la prestación de los servicios de salud. Entonces, cuando vemos que a una EPS le entran 100 pesos, pero gasta en salud 120, quiere decir que la siniestralidad está superalta, que los costos de salud superaron los ingresos que tiene esa aseguradora para responder. Y por eso es que siempre va a haber ese descalce de recursos. Es la relación costos médicos e ingresos, y por eso siempre se ha hablado que las EPS presentan una siniestralidad muy alta y que la UPC es insuficiente, porque esa es la prima que se le da a la EPS, pues debe alcanzar en el escenario perfecto, debería alcanzar para todo el costo médico.
SEMANA: Teniendo en cuenta la suspensión de los interventores, los problemas del sistema y la grave crisis por la que atraviesan hoy las EPS, ¿cuál es la mayor preocupación que debería tener el país?
M. U.: La principal preocupación de la Procuraduría General de la Nación es el goce efectivo del derecho a la salud de los ciudadanos y el riesgo sistémico que se produce cuando no tenemos una certeza jurídica de qué pasa, por ejemplo, con la EPS más grande, que tiene más de 11 millones de afiliados para garantizar esa atención en salud. No sabemos.
Nosotros hicimos un requerimiento a la superintendente ad hoc de Nueva EPS para que nos informara no solo los planes que tiene la EPS para salir adelante, sino también en qué situación jurídica se encuentra al momento, porque la intervención se venció el 3 de abril y no hay una respuesta. Ya la Contraloría también hizo una visita con la policía jdicial de la Contraloría. Nosotros, como hemos venido haciendo visitas permanentes, no hicimos una adicional porque ya estas visitas están instauradas desde la Procuraduría mensualmente, no solo a la Nueva EPS, sino a todas las EPS. Entonces, para ser concreta en la respuesta, la preocupación más grande es que no hay un plan, no hay una vigilancia concreta y unas medidas efectivas.
Nosotros todos los días estamos instando a todas las EPS a que cumplan con sus obligaciones al Ministerio de Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud. Pero se queda uno corto con requerimientos y requerimientos y sin una respuesta de fondo y, más que de fondo, efectiva a los ciudadanos.
SEMANA: ¿Hoy podemos hablar de un riesgo inminente para los pacientes de la salud en Colombia?
M. U.: Claro que sí. Y más, por ejemplo, a los pacientes con enfermedades huérfanas de alto costo, enfermedades crónicas, que teniendo en cuenta la inestabilidad en la contratación, pues la entrega y el suministro de medicamentos o en procedimientos claves como una quimioterapia, pues no se están prestando. Es el riesgo más grande.
SEMANA: ¿Cuáles son las fallas jurídicas y técnicas que han encontrado en esas EPS intervenidas?
M. U.: El tema jurídico hace relación a toda la contratación, a la capacidad de la entidad de responder legalmente ante un juez. Estoy hablando específicamente de tutelas e incidentes de desacato. Entonces, lo jurídico es contratación y esa capacidad de respuesta a los organismos, a los jueces de la República. Y en el tema técnico, es la suficiencia de la red, el aumento de PQRS y tutelas, como tal la capacidad de respuesta a los usuarios y todo el tema de red de prestación de servicios.
SEMANA: ¿Hoy se puede decir que el sistema de salud en Colombia está en jaque por el “shu, shu, shu” que en su momento dijo el presidente Petro?
M. U.: El sistema tiene una cantidad de aristas, no solo la sostenibilidad financiera, sino también esa capacidad de gestión de riesgo en salud, esa capacidad de riesgo operativo que tiene que asumir una EPS y que tiene una vigilancia estricta de la Superintendencia Nacional de Salud y muchos componentes en la administración como tal. La Corte Constitucional estableció un incumplimiento en la suficiencia de la UPC, es decir, ella ya declaró la insuficiencia de la UPC y es lo que se debe revisar efectivamente, porque esto impacta a todo el sistema por la siniestralidad que ya te hablé, por el cumplimiento de los indicadores financieros de cada EPS. Pero también hay otros temas como presupuestos máximos, donde los pagos no se han cumplido en los tiempos que se deben dar. Y dentro del sistema, hablo de todos los actores, de prestadores, de aseguradores, de gestores farmacéuticos y de los mismos pacientes, hay una cantidad de ineficiencias que redundan en la inestabilidad y en el manejo como tal del sistema de salud. Tenemos un plan de beneficios infinito y los recursos muy limitados. Entonces todo hace que el sistema de salud tenga muchas problemáticas, que claramente son parte de una gestión de la administración pública y también de la vigilancia que se les dé a esos recursos públicos.