La reciente expedición del Decreto 0858, mediante el cual el Gobierno busca implementar un modelo de salud preventivo, predictivo y resolutivo, que se convierte en la columna vertebral de la reforma a la salud, trajo discusiones jurídicas en torno a la operatividad del sistema.
Las controversias legales se centran en el manejo de los recursos, la responsabilidad del aseguramiento y la naturaleza del sector salud.
El Gobierno aboga por un manejo público de los recursos a través de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) como pagadora única y universal, suprimiendo esta facultad a las EPS, que cambian radicalmente su naturaleza y funciones al ser convertidas en gestoras de salud.
A su vez, el aseguramiento se vuelve totalmente público, y es el Estado el que responde por la atención en salud de la población, asumiendo su financiación, con el fin de garantizar los servicios y el pago a las redes de prestadores que se habiliten.
En tal sentido, Hernán Javier Arriguí, presidente de Arriguí & Asociados Abogados Consultores, explica que, en principio, desde la óptica de los prestadores de servicios de salud y los proveedores, la estatización del sistema garantiza que el Estado siempre deberá concurrir al pago de las obligaciones, evitando la pérdida de recursos que hoy ocurre en la liquidación de EPS privadas.
Pero señala que el cuestionamiento se basa en la ineficiencia del Estado en la administración de servicios complejos, con antecedentes como el ISS, Cajanal y Caprecom.
Por su parte, Johann Schomberger y Samuel Arias, de Brigard Urrutia, dicen que a través del Decreto 0858 se introducen al sistema aspectos de la fallida reforma a la salud relacionados con el modelo de atención, la creación de Redes Integrales e Integradas de Salud, la reorganización de la operación de las EPS y la territorialización de la salud.
Para las EPS, los expertos vislumbran la posibilidad de medidas de vigilancia especial e intervenciones administrativas. En el caso de la medicina prepagada, su operación sigue siendo la habitual dentro del escenario de los seguros privados.
Arriguí asegura que las EPS en funcionamiento tienen la opción de convertirse en gestoras de salud o empresas de medicina prepagada, previo cumplimiento de requisitos como conciliar sus obligaciones con proveedores y disponer de un plan de pagos.
Tarea difícil, dice, por el déficit de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los malos manejos financieros de algunas EPS, que, de no cumplir los requerimientos, irán a liquidación.
Todo esto, añade, agranda el pasivo existente con la red, en la medida en que los activos no alcanzan para cubrir sus obligaciones, poniendo en alto riesgo a los prestadores, que en algunos casos disminuirán la oferta de servicios.
Diego Acevedo, socio en Holland & Knight, sentencia que solo una minoría de las EPS (6 de 29) cumplen con requisitos financieros, lo que pone en riesgo la atención del 89 % de los afiliados.
Acevedo agrega que resulta evidente la necesidad de debatir el uso excesivo de la potestad reglamentaria, pues se han expedido decretos que, sin el aval del Congreso y en contravención de principios constitucionales, intentan implementar de facto la reforma a la salud, la cual debió ser tramitada mediante una ley estatutaria.
“A través de esta reglamentación se pretende instaurar un modelo de salud preventivo que busca anticiparse a la enfermedad en lugar de reaccionar frente a ella”, expresa Acevedo.
En este contexto, añade, se establece que se articularán las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (Riits) con el objetivo de consolidar el modelo mediante la atención primaria en salud (APS).
Sin embargo, explica que para implementar este enfoque es necesario redefinir la organización institucional, los mecanismos de contratación, el esquema de financiamiento y las responsabilidades de los actores del sistema.
Riesgo jurídico
El vocero de Holland & Knight opinó sobre el informe de la Contraloría General según el cual las EPS acumulan pasivos por más de 32,9 billones de pesos. Esto, sumado a que la mayoría no cumple con los requisitos de solvencia, daría lugar a procesos de responsabilidad fiscal, penal y disciplinaria contra sus directivos, acelerando procesos de liquidación o intervención.
Asimismo, menciona que estos hallazgos fortalecen el argumento del Gobierno en favor de una reforma estructural y aumentan la presión judicial y administrativa sobre las EPS. “En este orden de ideas, las EPS enfrentan un panorama de creciente riesgo jurídico, financiero y reputacional”.
En cuanto a este tema, Paul Rodríguez, profesor de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario, señala que la situación jurídica de las EPS se basa en las demandas contra las intervenciones, como el caso de Sanitas, que recientemente ganó un pulso al Gobierno.
Sugiere que otro asunto clave será el valor de la UPC, “pues el Gobierno ha insinuado que las deudas corresponden a las EPS en tanto entidades privadas, pero al mismo tiempo afirma que girará todos los recursos, lo que genera una ambivalencia que dará lugar a nuevas controversias".