El Gobierno de Abelardo De La Espriella no la tendrá fácil con el sector salud, un sistema que está en cuidados intensivos y que tiene unos desafíos enormes para salir de una compleja crisis.
Más allá de la discusión sobre una reforma a la ley, es clave restablecer la confianza en las reglas existentes, cumplir las decisiones judiciales vigentes y recuperar la estabilidad institucional del sistema.
Así lo considera Diego Acevedo, socio de Holland & Knight, quien sostiene que la crisis del sistema de salud ha dejado de ser exclusivamente financiera o administrativa para convertirse en un problema de seguridad jurídica.
“La incertidumbre sobre la suficiencia de los recursos, las intervenciones a las EPS, el creciente volumen de acciones de tutela y las tensiones entre el Ejecutivo y las altas cortes han configurado un escenario en el que la gobernanza jurídica será tan importante como la sostenibilidad económica”, asegura.
Para Acevedo, desde una perspectiva regulatoria, la primera decisión del nuevo Gobierno será definir con claridad el alcance de su política de salud.
Para Paul Rodríguez, profesor de la Universidad del Rosario y experto en temas de salud, es necesario avanzar en una reforma. Pero advierte que será una tarea compleja y que el nuevo Gobierno tendrá que concertar.
En ese sentido, Johann Schomberger, socio de Brigard Urrutia, y Luisa Girón, asociada de la firma, consideran que, aunque se requerirán acciones concretas dentro de la agenda legislativa, también hay decisiones técnicas y regulatorias que pueden adoptarse con relativa rapidez, como la actualización de los manuales de habilitación de servicios de salud, la regularización de los registros sanitarios represados ante el Invima y la expedición de circulares que aclaren el alcance de normas recientes sobre precios de medicamentos.
UPC, en el centro del debate
En el marco de este debate, uno de los primeros frentes en los que hay que trabajar es en la Unidad de Pago por Capitación (UPC), cuya suficiencia se ha convertido en uno de los principales puntos de tensión entre las necesidades de financiación del sistema y la obligación de garantizar el derecho fundamental a la salud.
Según Rodríguez, el principal reto es la salud financiera del sistema. Las dificultades ya se reflejan, señala, en el cierre de servicios y en los problemas para conseguir citas, lo que evidencia que se estaría racionando el uso de los recursos. El desafío, en su opinión, será mejorar la atención sin desconocer las limitaciones financieras del Gobierno, que no se resolverán rápido.
Pero el debate no se limita a cuánto deberá reconocerse hacia adelante. También está en juego qué ocurrirá con las deudas que reclaman las aseguradoras. Rodríguez estima que sus pretensiones están entre 26 y 30 billones de pesos.
Para Acevedo, la discusión sobre la UPC representa un escenario de tensión entre sostenibilidad financiera y protección del derecho fundamental a la salud.
¿Y las EPS intervenidas?
El futuro de las EPS sometidas a medidas de intervención de la Superintendencia Nacional de Salud será otro de los asuntos que exigirá definiciones. Sin embargo, no existe una única salida jurídica para todas.
Schomberger y Girón advierten que las EPS intervenidas no son un bloque homogéneo. Cada proceso tiene su propia historia administrativa, sus causales específicas y su estado procesal, y esas particularidades determinarán qué opciones son jurídicamente viables.
En términos generales –precisan–, levantar una intervención exige demostrar que desaparecieron las causales que la originaron. La liquidación, por su parte, activa un régimen especial con reglas propias de prelación de créditos y tratamiento de los afiliados.
Acevedo identifica varias alternativas: levantar la intervención y devolver la administración a sus órganos originales; mantenerla mientras subsistan las causas que la justificaron; avanzar hacia la liquidación cuando la entidad resulte inviable desde lo técnico o financiero; o explorar mecanismos de reestructuración, como la fusión o la cesión de activos y pasivos a otra entidad del sistema.
Rodríguez, en tanto, considera que no todas las EPS intervenidas pueden recibir el mismo tratamiento. Algunas podrían volver a sus dueños o administradores originales, mientras que en otras la situación puede ser tan compleja que lleve a reorganizarlas.
En el caso de Nueva EPS, dice, el Gobierno tiene una participación importante. Entre las alternativas está dividirla en estructuras regionales o consolidar una gran EPS. Pero considera clave una intervención gerencial y la reconstrucción de su gobierno corporativo.
La crisis en la entrega de medicamentos constituye otro de los temas que deberá abordar el nuevo Gobierno. Para Rodríguez, el problema está estrechamente relacionado con la situación financiera del sistema: los medicamentos pueden conseguirse, pero hay que pagarlos y también pagar las deudas.
Desde el punto de vista jurídico, Schomberger y Girón señalan que la cadena de suministro de medicamentos involucra múltiples actores con regímenes de responsabilidad diferentes. Cuando falla el acceso a un tratamiento, determinar quién responde y en qué medida depende, en buena parte, de cómo estén estructurados los contratos y de si cada actor cumplió sus obligaciones regulatorias. Por eso, sostienen que una parte de los conflictos puede prevenirse con una arquitectura contractual adecuada, cláusulas claras de asignación de riesgos, protocolos de trazabilidad para identificar dónde se produjo la falla y mecanismos para gestionar y solucionar las disputas.
La situación también tiene una dimensión institucional. Acevedo señala que la crisis en la entrega de medicamentos ha producido una de las expresiones más visibles del deterioro del sistema: el crecimiento de las acciones de tutela y las reclamaciones judiciales relacionadas con el acceso oportuno a tratamientos.
En esta cadena, explica, el Estado mantiene la obligación de garantizar condiciones regulatorias, financieras y de supervisión adecuadas; las EPS deben coordinar y asegurar la prestación efectiva de los servicios, y los gestores farmacéuticos y operadores logísticos responder por las obligaciones derivadas de sus actividades contractuales y regulatorias.
Para Acevedo, la reducción de la litigiosidad en el sector salud no dependerá exclusivamente de nuevas normas. También requerirá fortalecer la trazabilidad, la interoperabilidad de la información y los procedimientos administrativos para resolver controversias antes de que lleguen a los despachos judiciales.
Así, el gran desafío jurídico del nuevo Gobierno no será solo diseñar desde cero otro sistema de salud. También será decidir qué puede cambiar, qué debe mantenerse y cómo hacerlo dentro del marco constitucional y legal.