La Nueva EPS es una de las empresas promotoras de salud más importantes del país y la que acuña actualmente el mayor número de usuarios en el sistema. Enfrenta desde hace varios años una situación financiera crítica, con deudas que superan cerca de 21 billones de pesos, lo que ha generado un declive en la atención de usuarios y menor disponibilidad de servicios y medicamentos.
Recientemente, una decisión de la Corte Constitucional impuso algunas condiciones que debe cumplir la entidad, luego de que dos usuarios presentaran dos tutelas. Una de las personas había adquirido un plan complementario de salud con su EPS y otra tenía un plan de medicina prepagada.
La primera persona, de 24 años, tenía un plan complementario contratado con su EPS, pero denunció que dejaron de brindarle cobertura para sus padecimientos asociados a trastornos de la conducta alimentaria. Lo anterior con base en una cláusula que indicaba que el plan no asumía el costo de servicios médicos derivados de lesiones por intento de suicidio, así como curas de reposo o tratamiento hospitalario para enfermedades nerviosas o mentales crónicas.
En el otro caso, el alto tribunal estudió el caso de un padre de familia que tenía contratado un plan de medicina prepagada y esperaba que este plan cubriera los tratamientos de su hijo de cuatro años diagnosticado con hipospadia penoescrotal. La entidad se negó a autorizar los procedimientos.
Luego de analizar ambos casos, la Corte aseguró que se estaban vulnerando derechos fundamentales a la salud y vida en Colombia. Tras esta situación emitió una sentencia que salió a favor de los afectados.
Indicaron a través del documento que los contratos de adquisición de estos planes de salud no pueden contar con cláusulas de exclusión que limiten a las personas sobre los servicios a los que podrán acceder.
“Las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario, pues violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado y constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales. Esta prohibición también aplica para las cláusulas que excluyan todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias o los estudios para su diagnóstico”, indica la Corte.
El alto tribunal ordenó a través de la Sentencia T-453 de 2025 que las EPS se deben abstener de imponer cláusulas con exclusión y también exigió que se brinden los tratamientos correspondientes para los padecimientos asociados a los trastornos de la conducta alimentaria.
También estableció una serie de medidas que deben cumplir estos planes:
- Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan [obligatorio] de beneficios.
- Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones.
- El acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena fe como en la confianza mutua entre contratantes.
- Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben: i) dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario; ii) emplear la debida diligencia en la prestación de la atención médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos; y iii) actuar dentro del marco normativo que regula la materia.
- Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada, la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento.
- La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato.
- Se entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en sus anexos en relación específica con el afiliado, siempre que ello se halle justificado constitucionalmente.
- Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario.
- Al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución. Especialmente si dichas imposiciones u omisiones no se encuentran soportadas en el texto del negocio jurídico e implican el desconocimiento de derechos fundamentales.
- En caso de duda, esta debe resolverse a favor de esa parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de invertir los razonamientos jurídicos que se hayan adelantado.
