Pago a las EPS: la Adres confirmó que ha girado más de 500.000 millones por tratamientos no incluidos en el plan de beneficios

Los presupuestos máximos son una bolsa de recursos públicos, coordinada por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), que paga los tratamientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS).

“Se trata de una de las mayores transformaciones del sistema de salud colombiano en la última década, para avanzar en la integralidad en la atención de los pacientes”, explicó en su momento el doctor Julio César Castellanos, director del Hospital Universitaria San Ignacio.

En ese sentido, la Adres comunicó que dando cumplimento al compromiso de financiar las tecnologías en salud y servicios no financiados con la Unidad de Pago por Compensación (UPC) han reconocido a la fecha $559.892 millones a un total de 28 entidades promotoras de salud, EPS.

“Al girar estos recursos del ajuste de Presupuestos Máximos de la vigencia 2021, damos cumplimiento al compromiso de cierre financiero por este concepto para esa vigencia, luego de la gestión presupuestal ante el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, quien dispuso recientemente los recursos para el respectivo giro a las aseguradoras por parte de la Adres”, aseguró Félix León Martínez, director general de la Adres.

También, en comunicado oficial, la Administradora aseguró que se debe tener en cuenta que, con estos recursos, las EPS deben entregar a los pacientes los medicamentos, servicios y otros procedimientos en salud que no están cubiertos con la UPC, para garantizar la prestación de servicios de forma integral dentro del sistema de salud colombiano tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado.

“En el nuevo sistema de salud no caben los planes complementarios”: director de la Adres revela detalles en SEMANA

Félix León Martínez está a cargo de la que será la entidad más poderosa en el nuevo sistema y manejará sus billonarios recursos. Explica la minucia de lo que cambia para los ciudadanos.

SEMANA: La Adres era hasta esta semana una entidad bastante desconocida para los colombianos. ¿Qué hace hoy y que hará si la reforma a la salud es aprobada?

Félix León Martínez: La Adres es hoy la administradora de recursos del sistema de salud y recauda todos los recursos, o al menos más de un 95 % de estos. Nos llegan los recursos de las cotizaciones de todos los trabajadores y empleadores, y los recursos que complementan el financiamiento de la Seguridad Social del Presupuesto General de la Nación. De modo que este ya es el banco del sistema.

Este banco lo que hace ahora mayoritariamente es destinar todos esos recursos en pagos por capitación a la EPS. El Adres les gira 6 billones a las EPS del régimen contributivo y subsidiado los primeros días de cada mes. Hay una pequeña porción de los pagos de las EPS del subsidiado que se paga directamente a los hospitales.

También se pagan aquí servicios de otro tipo, como los costos hospitalarios de los vehículos fantasma que no tienen Soat. Hay también un pago de residentes. En general, esta entidad maneja todos los recursos del sistema y los distribuye de acuerdo con las normas legales.

SEMANA: ¿Qué es lo que va a cambiar?

Félix León Martínez: Lo que queremos en adelante es que los recursos vuelvan a ser manejados públicamente. Eso significa que la Adres va a tener que ser la que pague directamente todos los servicios a los hospitales y clínicas del país. Implica dos instancias distintas.

Uno, de los Centros de Atención Primaria, que van a funcionar en todo el país, por grupos de 25 mil personas, que van a tener un presupuesto fijo. Eso no permite hacer cuentas detalladas. Simplificamos mucho las operaciones de pago de servicios.

Por otra parte, se crean unas redes de servicio en cada departamento y región, se desconcentra el sistema creando unos fondos regionales que vigilan que el gasto sea correcto. Tendrá unos sistemas de inteligencia para buscar desviaciones de gasto o gastos inadecuados. Todo funcionará con un sistema de tarifas más simplificado. Es una infraestructura que será fruto de un proceso. Después de aprobada la ley, estimo yo, mínimo seis meses de organización para poder empezar a funcionar como pagador único del sistema.

Aquí se puede leer la entrevista completa.