Comprar gafas formuladas puede representar un gasto importante para muchas familias.
Sin embargo, en Colombia, los afiliados al sistema de salud pueden acceder a lentes correctores cubiertos por su EPS, siempre que cumplan los requisitos establecidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS).
La cobertura no es igual para todos: la edad y el régimen de afiliación determinan cada cuánto se pueden recibir los lentes y si existe algún apoyo para adquirir la montura.
Además, el procedimiento requiere una valoración profesional y no implica que la EPS entregue dinero directamente al paciente.
¿Quiénes pueden solicitar gafas formuladas a través de la EPS?
Los afiliados al régimen contributivo y al subsidiado pueden acceder a lentes correctores externos cuando presentan un defecto que disminuye la agudeza visual y existe una prescripción de un médico o un profesional de optometría.
El Ministerio de Salud contempla lentes fabricados en vidrio o plástico, incluido el policarbonato. La finalidad es corregir problemas visuales que requieren este tipo de ayuda, siempre dentro de las condiciones definidas por el PBS.
- ¿Cada cuánto tiempo puede recibir los lentes?
Este es uno de los aspectos más importantes antes de iniciar el trámite. La periodicidad cambia según la edad del afiliado y el régimen al que pertenece.
En el régimen contributivo, las personas de hasta 12 años pueden recibir lentes correctores una vez al año. Para los mayores de 12 años, la cobertura está prevista una vez cada cinco años.
En el régimen subsidiado, los menores de 21 años y los mayores de 60 pueden acceder a los lentes una vez al año. Para quienes tienen entre 21 y 60 años, la cobertura se contempla una vez cada cinco años.
Antes de presentar la solicitud, conviene verificar cuándo se recibió la última entrega y cuál es el procedimiento de autorización de la EPS.
¿La EPS también paga la montura?
No en todos los casos. La diferencia entre los regímenes es determinante para saber cuánto tendrá que asumir el usuario.
En el régimen contributivo, la cobertura incluye la adaptación de los lentes formulados a la montura, pero el afiliado debe pagar esta última.
En el régimen subsidiado, las personas menores de 21 años y mayores de 60 pueden recibir una montura cubierta hasta por un valor equivalente al 10 % del salario mínimo mensual legal vigente.
Para los afiliados al régimen subsidiado que tienen entre 21 y 60 años, la montura también corre por cuenta del usuario; la cobertura incluye la adaptación de los lentes formulados.
En consecuencia, aunque los lentes estén cubiertos, el afiliado puede tener que asumir el costo de la montura que elija.
¿Cómo solicitar las gafas por medio de la EPS?
El trámite comienza con una valoración de la salud visual. El profesional determina si existe un defecto que disminuye la agudeza visual y si el paciente necesita lentes correctores.
Con la fórmula correspondiente, el usuario debe consultar a su EPS cuál es el procedimiento para solicitar la cobertura.
La entidad puede indicar los canales de atención disponibles, los documentos requeridos y el proveedor autorizado para la entrega.
De acuerdo con el procedimiento que describa cada entidad, pueden solicitarse documentos de identificación y soportes clínicos, además de la fórmula o la orden correspondiente.
Por eso, es conveniente confirmar la lista de requisitos antes de radicar la petición.
La autorización no debe darse por hecha únicamente por tener una fórmula: la EPS debe verificar que la solicitud cumpla las condiciones aplicables.
El PBS establece límites sobre los elementos incluidos en esta prestación.
Entre las exclusiones señaladas por el Ministerio de Salud están los filtros o colores, las películas especiales, los lentes de contacto y los líquidos para su mantenimiento.