El sábado 8 de agosto, el nuevo presidente de Colombia se despertará con la cruda realidad de la crisis humanitaria derivada de un sistema de salud casi en ruinas. Según la Defensoría del Pueblo, en 2025 los colombianos presentaron 312.000 acciones de tutela.
Incremento exponencial frente a 92.372 registradas en 2021 y 156.419 en 2022. De acuerdo con la Federación Colombiana de Enfermedades Raras (Fecoer), más de 2.000 han fallecido prematuramente. Muertes evitables si hubiesen tenido acceso a servicios y medicamentos necesarios.
La Superintendencia de Salud recibió 1,4 millones de quejas por barreras de acceso en 2024, 20 por ciento más que el año anterior. El 91 por ciento por barreras de acceso a los servicios. Esto indica el tamaño de la crisis. Asistimos al drama de miles de pacientes esperando medicamentos, recibiendo fórmulas incompletas e implorando frente a las ventanillas de dispensación. La misma Defensoría encontró que la inmensa mayoría de medicamentos reclamados ya estaban incluidos en el plan de beneficios. Demostración de la gravedad de las barreras administrativas impuestas por las EPS.
El sistema de salud arrastraba problemas, pero tuvo la suficiente resiliencia para responder a los colombianos durante la pandemia. En contraste, en el legado que recibirá el próximo presidente, la cotidianidad del acceso a servicios se transformó en una batalla para los ciudadanos.
Una pregunta que aún no tiene una respuesta clara es: ¿por qué, a pesar de todos los enviones legislativos y administrativos, el sistema no se acabó?
La fortaleza institucional del sector, desde los dirigentes gremiales hasta los pacientes, evitó que sucediera lo que pudo hacer de un plumazo López Obrador en México.
La resistencia de la ciudadanía, las denuncias de los pacientes, los comunicados de los exfuncionarios, las cartas de las sociedades científicas y los análisis de los académicos ejercieron una poderosa resistencia que mantuvo a flote la base del sistema, con el apoyo de las cortes, órganos de control y el Congreso. El presidente entrante recibirá tanto las consecuencias del desmadre como la esperanza de los millones de colombianos que reciben beneficios del sistema. Pero es evidente que será necesario abordar problemas muy graves.
El nuevo Gobierno tendrá que lidiar con el desfinanciamiento crónico del sector y la pérdida de confianza por parte de los agentes del sistema. Aseguradores, clínicas y hospitales, proveedores farmacéuticos y de insumos, pacientes y sus familias, todos han sido golpeados por la crisis. Recuperar el entorno de inversión y la credibilidad en la rectoría del Gobierno será todo un reto.
El próximo presidente debe decidir rápido cuál modelo de sistema quiere proyectar para los próximos 30 años. Optar entre un modelo público con gestión centralizada de recursos, controlado más que regulado, o mantener un modelo de aseguramiento con participación privada.
En la primera opción, o revisa descarnadamente las enormes falencias de la propuesta de Petro, o acepta exponerse a profundizar la crisis hasta profundidades inimaginables. Sería un reto gigante frente a un sistema en el que más del 70 por ciento de la capacidad instalada es privada y la recalcitrante onda progresista generó un desierto en la creatividad de los académicos que respaldan dicha visión. En el segundo escenario, deberá aceptar que es indispensable una regulación mucho más estricta y prepararse para negociar; y, si es necesario, imponer cambios inaplazables.
Un Gobierno con cierta independencia, y ojalá algunos aprendizajes de los efectos nefastos de mezclar la ideología con los servicios de salud, tendrá la oportunidad de apuntalar ese rediseño y ligar recursos frescos a regulaciones más estrictas que pongan coto a la corrupción y abusos de posición dominante que en el pasado afectaron el desempeño del sistema.
Esa ventana de oportunidad no se puede desaprovechar. El sistema lleva 30 años construyéndose y reconstituyéndose desde los intereses de los agentes. Hay que cambiar ese paradigma y reconstruir el sistema alrededor de su eje principal: el paciente. El nuevo Gobierno debe reformular el objetivo del sistema de salud. La salud debe dejar de considerarse un gasto y transformarse en una inversión. Debe generar poblaciones sanas que puedan extender su contribución al país mediante mayor productividad y bienestar.
Tendrá que decidir cómo abordar el desajuste estructural. Esas decisiones deberá tomarlas prácticamente en paralelo con un ineludible plan de rescate. Pero la profundidad de la crisis es también una oportunidad para realizar las transformaciones que se requieren, lograr consensos, hasta donde sea posible, y definir una línea de desarrollo en la que prime el interés general sobre esos intereses particulares, que en el pasado siempre hicieron contrapeso a cualquier decisión de ajuste estructural del sistema.
Todos los sistemas del mundo operan con recursos limitados e insuficientes. El lucro es parte de casi todas las actividades de las sociedades modernas, pero la regulación es el instrumento del Estado para garantizar el equilibrio entre la inversión, los resultados de salud y las utilidades de los agentes. Esto, también, implica poner límites a las expectativas de los ciudadanos. Si se espera un sistema sostenible, es necesario acotar las garantías que representan el derecho a la salud y diferenciar las prestaciones de salud de la asistencia social.
Es mandatoria una pragmática reflexión con una Corte Constitucional que nunca había sido tan retada en sus sentencias y órdenes al Ejecutivo durante 35 años de vigencia de nuestra Constitución.
Es imprescindible la estricta regulación de los conglomerados empresariales revelando información y conflictos de interés, así como limitando los abusos de posición dominante, tanto en el aseguramiento como en la prestación de servicios. Regular los entornos territoriales en los que se desarrolle el sistema, liderar la definición de las tecnologías que reconoce el sistema de acuerdo con su valor terapéutico y los mecanismos de pago entre los agentes.
Un sistema de información transparente y centralizado, en el que la información de facturas y pagos sea completamente pública y abierta; y la información gire alrededor del paciente y no de las organizaciones. Asimismo, replantear los mecanismos de distribución y dispensación de medicamentos del país.
Se deberán tomar decisiones difíciles sobre las EPS intervenidas, varias de ellas inviables.
El número de pacientes crónicos descontrolados ha crecido de manera desorbitada. Hoy son atendidos casi exclusivamente por la ventanilla de las urgencias de las mismas instituciones que dejaron de prestarles servicios. Esto ha llevado a siniestralidades entre el 110 y el 121 por ciento, reconocidas por los interventores. Se gasta más de lo que se recibe. No hay estimación confiable de reservas técnicas y tampoco de las inversiones que las respaldan.
Pero deberá definir qué hacer con la Nueva EPS, que concentra más de 11 millones de afiliados, la mayor participación en el hueco financiero. Una entidad que perdió las capacidades para controlar la salud de los pacientes y años de información de historia clínica centralizada.
La Contraloría encontró más de 16 billones de pesos en anticipos a la red prestadora no legalizados, 13 billones de pesos más frente a 2023. Hay renglones con absoluta oscuridad, como los resultados del gasto en equipos extramurales, que fuentes externas sitúan en más de 100.000 millones de pesos al mes, sin resultados tangibles. Reflotarla, dejarla como una entidad pública, retomar la sociedad con las cajas de compensación. Decisiones de fondo.
El escenario fiscal es complejo. El nuevo Gobierno tendrá que destinar mayores recursos.
Muy difícil que no se requiera la ampliación de las contribuciones a la seguridad social o revisar la parafiscalidad. Es necesario revisar la eficiencia en el uso de los 114 billones que el Estado dedica a la salud. El pago con base en resultados y una cuidadosa revisión de pertinencia en las inversiones en infraestructura serán mandatorios; la inversión pública en infraestructura debe aislarse de los intereses políticos.
La salud ha sido la política social de mayor cobertura e impacto sobre la sociedad y sobre los recursos de las familias colombianas. Es la que más contribuye a la equidad social y a la reducción de la pobreza.
El nuevo presidente deberá tomar muchas decisiones. Pero la última y más importante es cómo blindar al sistema frente a los propios Gobiernos. Se requiere una política de Estado y una institucionalidad con la mayor autonomía frente a ministros y presidentes, que desde la soberbia y la ignorancia tomen el sector salud como campo de experimentación. Allí el nuevo Congreso de la República tendrá que ser profundamente generoso con el país.