Desde hace más de 30 años, el sistema de salud en Colombia se percibe como un modelo exitoso en América Latina y gran parte del mundo, estudiado y elogiado por entidades y medios tan prestigiosos e influyentes como la OMS, el Banco Mundial (calificó a Colombia y a la Ley 100 como una de las iniciativas gubernamentales más importantes del mundo por haber llevado la seguridad social a la gente más pobre), Forbes y The Economist.
Entre los aspectos más admirados del sistema, además de los resultados y los altos indicadores de gestión, se encuentra un aspecto que antes de la Ley 100 parecía imposible: una cobertura casi universal que les permitió a millones de colombianos, sin importar su nivel socioeconómico, acceder a servicios médicos y medicamentos esenciales sin que esto significara una carga para sus bolsillos. Gracias a este modelo, se disminuyó la mortalidad infantil, se aumentó la esperanza de vida y se redujeron brechas históricas entre poblaciones. El modelo de salud, sustentado en la competencia entre aseguradoras (EPS), encargadas de administrar los recursos públicos y contratar los servicios con hospitales y clínicas, mostró durante años avances concretos y medibles a partir de indicadores esenciales.
Un ejemplo claro, con indicadores de gestión favorables y medibles, que demostró que el sistema de salud colombiano es confiable, robusto y exitoso, con todas las complejidades y dificultades que ha enfrentado a lo largo de su historia, se dio durante la pandemia por el covid-19, una coyuntura extrema y prueba de fuego que puso en evidencia la verdadera capacidad del sistema de salud nacional para responder ante una crisis global sin precedentes.
El sistema respondió con hechos verificables, con datos y resultados que lo ubican entre los más eficaces del continente. Entre los países con más de 12 o 15 millones de habitantes, Colombia registró entre 2020 y 2022 la menor tasa de mortalidad por millón de habitantes. Ese logro no es producto del azar ni de la improvisación: es la consecuencia de un sistema que, a pesar de algunas fallas, contaba con una estructura sólida, una red hospitalaria fuerte y un modelo de aseguramiento que funcionó incluso bajo presión.
Durante esos meses críticos, Colombia logró mantener una atención de calidad, responsable y cuidadosa hacia los pacientes. Ningún ciudadano tuvo que pagar por una unidad de cuidado intensivo, por una prueba diagnóstica, por una vacuna o por un medicamento asociado al tratamiento del covid-19. Todo el sistema operó bajo un principio de equidad y cobertura universal que pocos países de la región pudieron garantizar.
El Plan Nacional de Vacunación fue otro ejemplo de esa fortaleza institucional. Se desplegó con criterios de equidad territorial y social, llegando a los rincones más apartados del país, sin distinciones ni privilegios. Mientras en otras naciones se presentaban abusos, preferencias o escándalos por el acceso a las dosis, en Colombia se respetaron las reglas, y eso fue posible gracias a una institucionalidad sanitaria madura, con controles y una coordinación efectiva entre el sector público y el privado.
Esa experiencia demostró que, más allá de las críticas o los ajustes necesarios, el sistema de salud colombiano es sólido y estable. Su diseño permitió que los ciudadanos fueran atendidos sin barreras económicas y que la red de servicios, tanto pública como privada, actuara de manera coordinada, eficiente y solidaria. Basta con comparar la experiencia colombiana con la de otros países de Latinoamérica para dimensionar su valor. En buena parte de la región, miles de personas murieron sin atención médica, a las puertas de hospitales colapsados, o debieron asumir costos impagables para acceder a un respirador o una cama en cuidados intensivos. En Colombia, hubo protección financiera, acceso universal y un nivel de respuesta que evitó un colapso sanitario.
Hoy, el sistema de salud atraviesa una de las crisis más profundas de su historia. Los hospitales enfrentan una grave falta de liquidez, las EPS acumulan deudas millonarias, escasean los medicamentos y cada vez más profesionales de la salud buscan oportunidades fuera del país. A esto se suman los problemas de gestión y administración de los recursos, los recortes presupuestales y un ambiente político cargado de tensiones por cuenta de una reforma al sistema de salud donde lo ideológico pesa más que las evidencias técnicas que avalan la gestión favorable del sistema. El gran perdedor de toda esta situación: el ciudadano común y corriente, el paciente, que solo espera que su derecho fundamental de acceso a la salud se cumpla con dignidad.
Mientras tanto, el daño ya está hecho. El sistema de salud está profundamente deteriorado y está padeciendo una metamorfosis, muy parecida a la que planteó Franz Kafka en su obra más célebre y recordada: no es un sistema público, como pretende el Gobierno actual, ni es el sistema que teníamos antes de su llegada. Es un híbrido disfuncional, un punto medio fatal para los ciudadanos, y eso lo demuestran los indicadores recientes reportados por la Defensoría del Pueblo y otras autoridades. El debate ya no es solo técnico, sino político.
¿Cómo corregir un modelo que dio resultados, pero que perdió legitimidad y sostenibilidad? El reto para el país y el próximo Gobierno será encontrar el punto de equilibrio entre reformar lo que no funciona y preservar los logros alcanzados, garantizando que la promesa de atención digna y oportuna no se convierta en un lujo inalcanzable.
Antes de la Ley 100 de 1993, Colombia tenía un modelo de salud fragmentado. Cerca del 40 por ciento de la población dependía de los hospitales públicos y era el Estado quien financiaba, compraba y prestaba directamente los servicios de salud. A ese 40 por ciento se sumaba aproximadamente un 18 por ciento que estaba afiliado al Instituto de Seguros Sociales (ISS). En conjunto, alrededor del 60 por ciento de los colombianos dependía de que el Estado asumiera la financiación y la prestación de los servicios de salud.
¿Y qué pasaba con el otro 40 por ciento? Cerca de un 18 por ciento tenía acceso a servicios privados. El restante, alrededor del 20 por ciento de la población, simplemente no podía acceder a la atención en salud, ya fuera por falta de dinero, por la distancia a los centros de atención o por otras barreras. Era, en suma, un sistema muy complejo y desigual. Además, el Seguro Social tenía una característica particular: la afiliación era solo para el trabajador, no para su familia. No existía la figura del cotizante con beneficiarios como la conocemos hoy. Es decir, si el padre o la madre trabajaban y estaban afiliados al Seguro Social, los demás miembros del hogar quedaban por fuera del sistema.
Esa fragmentación se extendía a múltiples subsistemas: existían los servicios médicos de las empresas privadas, las cajas de previsión, las cajas de compensación familiar que también prestaban atención en salud, como sucedía con Cafam o Colsubsidio, donde la gente, además, podía vacunarse contra diversas enfermedades. Así funcionaba la salud en Colombia: dispersa, segmentada y desigual. La mejor forma para entenderlo es a través de los números: de cada 100 pesos que se destinaban al sistema, 50 pesos se iban al Seguro Social, que atendía a menos del 20 por ciento de la población. Era un esquema profundamente inequitativo: la mitad del dinero beneficiaba a una minoría, mientras el resto del país debía repartirse el presupuesto sobrante, lo que era claramente insuficiente.
La financiación se hacía con recursos del presupuesto nacional. El Estado asignaba a los hospitales públicos un monto anual para operar. Por ejemplo, se determinaba que el Hospital Simón Bolívar recibiría cierta cantidad de dinero para atender pacientes durante el año. Sin embargo, el presupuesto se agotaba muy rápido. Por lo general, hacia agosto los hospitales se quedaban sin recursos, se declaraban en paro y los trabajadores incurrían en protestas o cese de actividades. Luego, hacia septiembre y octubre, el Gobierno giraba algo más de dinero para que los hospitales pudieran terminar el año. En enero, el ciclo se repetía con un presupuesto un poco mayor, pero insuficiente. Cada año se gastaba más dinero y, sin embargo, se prestaban menos servicios de salud.
Antes de la Ley 100, acceder a los servicios de salud en Colombia era un drama. Desde el punto de vista técnico, al modelo anterior se le conoce como subsidio a la oferta: el Estado subsidiaba a los hospitales, no a las personas. En otras palabras, si un municipio tenía 10.000 habitantes y un hospital, el Gobierno le asignaba, por ejemplo, 10.000 millones de pesos al hospital para que atendiera a toda la población.
La Ley 100 de 1993 transformó de manera radical el sistema de salud colombiano al cambiar los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda. En otras palabras: el Estado dejó de entregar grandes sumas de dinero a los hospitales para que atendieran a la población y, en su lugar, decidió asignar los recursos directamente a cada ciudadano.